Проблемы выбора эффективных способов оплаты медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (О.В. Обухова, "Главврач", N 11, ноябрь 2011 г.)

Проблемы выбора эффективных способов оплаты медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования

В настоящее время в большинстве субъектов Российской Федерации для оплаты оказанной медицинской организацией помощи применяются малоэффективные и затратные способы. Применение таких способов не ориентирует медицинские организации на оптимизацию имеющихся ресурсов (кадровых, материальных и финансовых) с целью их эффективного использования. При этом современные преобразования, а также недавно принятое законодательство в сфере здравоохранения преследуют цель внедрения в практику способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинской организации.

Действующее в сфере здравоохранения федеральное законодательство*(1) определяет право субъектов Российской Федерации самостоятельно выбирать способы оплаты медицинской помощи с учетом условий ее оказания в регионе. При этом большинство действующих законодательных документов нацеливает субъекты на внедрение способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций.

Так, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи [5] установлено, что при реализации территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций.

Деятельность по внедрению эффективных способов оплаты медицинской помощи является одним из мониторируемых направлений реформирования системы здравоохранения. В перечень показателей ежегодной оценки деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляемой согласно Указу Президента РФ от 28.06.2007 N 825, входят показатели N 98 "Доля государственных (муниципальных) амбулаторно-поликлинических учреждений, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население, в общем количестве государственных (муниципальных) амбулаторно-поликлинических учреждений, процентов", N 99 "Доля государственных (муниципальных) больничных учреждений, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности по законченному случаю, в общем количестве государственных (муниципальных) больничных учреждений, процентов" [4].

Эти же показатели используются для оценки мероприятий по совершенствованию организации, финансового обеспечения и учета медицинской помощи, реализуемых в рамках программ модернизации системы здравоохранения субъектов [6].

При этом имеются существенные барьеры, влияющие на процесс перехода к эффективным способам оплаты медицинской помощи:

отсутствие нормативно-законодательной базы, закрепляющей четкие определения и условия использования того или иного способа оплаты медицинской помощи, в том числе эффективных, ориентированных на результат деятельности медицинской организации;

отсутствие необходимых знаний в этой области у лиц, принимающих решения по данному вопросу на уровне субъектов РФ.

Такие проблемы были выявлены и при выполнении НИР "Анализ эффективности оплаты медицинской помощи через амбулаторное звено на основе отечественной и зарубежной практики" [1], и в результате осуществления экспертизы показателей оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере "Здравоохранение и здоровье населения" в разрезе вышеуказанных показателей.

Было выявлено следующее:

1. Нет однозначного и нормативно закрепленного понимания, какие из существующих способов оплаты медицинской помощи характеризуются как эффективные, ориентированные на результат деятельности медицинской организации.

В постановлении Правительства от 04.10.2010 N 782 об утверждении Программы госгарантий на 2011 г. указано, что к эффективным способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результат деятельности медицинских организаций, относятся: оплата по законченному случаю, на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи. То есть все действующие способы оплаты медицинской помощи, используемые медицинскими организациями в системе ОМС, отнесены к эффективным, что неверно.

В то же время согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, в отношении амбулаторной медицинской помощи указано, что оплата по подушевому нормативу является способом оплаты амбулаторной медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций.

2. Ряд субъектов под подушевым способом оплаты амбулаторной медицинской помощи понимает утверждаемые в рамках ТПГГ подушевые нормативы.

3. Нет однозначного и нормативно закрепленного понимания содержания определения оплаты "по законченному случаю".

В существующих нормативных документах федерального уровня, посвященных рекомендациям по выбору способов оплаты медицинской помощи, также отсутствуют четкие определения предлагаемых способов оплаты.

Так, в методических рекомендациях Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1993 г. [2] указаны следующие способы оплаты амбулаторной помощи:

оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;

оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов;

оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы);

финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.

В методических рекомендациях Минздравсоцразвития России от 2009 г. [3] из указанных способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях исключена оплата по балльной системе и претерпели незначительные изменения определения оставшихся способов:

оплата медицинских услуг (как комплексных услуг - посещение врача, так и простых услуг - лабораторное исследование, процедура и т.п.);

оплата по законченным случаям лечения;

оплата деятельности учреждения на основе подушевого принципа финансового обеспечения с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинской помощи для отдельных возрастно-половых групп населения, уровня и структуры заболеваемости и иных факторов, влияющих на стоимость медицинской помощи.

Как в первом, так и во втором рассматриваемом документе не указаны четкие определения и условия использования того или иного способа. Данное обстоятельство объясняет разную трактовку способов оплаты медицинской помощи в нормативных документах регионального законодательства и создает трудности при практическом внедрении способов оплаты.

В последнем документе есть неточности в оценке преимуществ и недостатков тех или иных способов оплаты амбулаторной помощи. Так, характеристика, оценивающая "заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи" по подпункту "обеспечение профилактической работы" определена как преимущество для способа "оплаты медицинских услуг" (иначе - гонорарный способ, подразумевающий оплату по факту за выполненные объемы), хотя данным преимуществом этот способ не обладает, являясь достоинством подушевого принципа оплаты амбулаторной помощи. Характеристика, оценивающая возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, указана для способа "оплаты медицинских услуг" и как преимущество, и как недостаток, что взаимоисключает данную оценку. Следует отметить, что как раз одним из недостатков гонорарного способа оплаты является трудность прогнозирования общего объема средств, что характеризует данный способ как финансово затратный.

Нами было осуществлено сопоставление способов оплаты медицинской помощи, указанных в рекомендациях Минздравсоцразвития России, с единицей тарифа медицинской помощи согласно Правилам ОМС. Было выявлено, что способы оплаты по средней стоимости лечения одного больного, закончившего лечение в профильном отделении, и по клинико-статистической группе заболеваний за пролеченного больного относятся к способу оплаты "по законченному случаю". Следует отметить отсутствие в перечне способов оплаты стационарной медицинской помощи, указанных в рекомендациях, способа оплаты по медико-экономическим стандартам, хотя на широкое внедрение данного способа направлена осуществляемая в настоящее время во всех субъектах РФ Программа модернизации системы здравоохранения.

Другой проблемой внедрения новых способов оплаты медицинской помощи является получение реальных доказательств их эффективности и возможности реализации заявленных возможностей. Практически отсутствуют единые методологические подходы как к внедрению, так и к оценке эффективности внедрения новых систем оплаты медицинской помощи.

Оценка эффективности оказания медицинской помощи населению как анализ полноты реализации возможностей системы здравоохранения является неотъемлемой частью любого исследования результативности внедрения новых методик и технологий в медицине. В силу наличия многообразия форм организации медицинской помощи, социально-экономических, медицинских условий и особенностей ее предоставления в каждом субъекте РФ реализовать данную задачу весьма непросто. С этой целью сотрудниками ФГУ ЦНИИОИЗ была разработана и апробирована методика комплексной оценки эффективности системы здравоохранения [8]. Использование данной методики позволяет не только ответить на вопрос об эффективности того или иного способа оплаты медицинской помощи, но и установить область неэффективности в предоставлении медицинской помощи того или иного вида в каждом конкретном субъекте РФ. Так, в результате оценки использования фондодержания, являющегося эффективным способом оплаты помощи, оказываемой первичным звеном, была выявлено, что:

внедрение фондодержания в краткосрочном периоде не сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи, однако создает дополнительный риск возникновения дефицитности финансирования учреждения и снижения эффективности его деятельности;

в регионах с профицитным финансированием здравоохранения и высокими показателями эффективности расходования средств внедрение фондодержания положительно сказалось на эффективности деятельности учреждений.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи, повышения эффективности использования средств необходимо внедрение на всей территории РФ доказано эффективных механизмов финансового обеспечения организации оказания медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинской организации, повышающих заинтересованность медицинских организаций и медицинских работников в достижении указанных целей.

Литература

1. Государственный контракт между ФФОМС и ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" от 14.02.2011 N 2-26-3-2011.

2. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденные ФФОМС 18.10.1993.

3. Письмо Минздравсоцразвития России от 29.06.2009 N 20-0/10/2-5067 "О направлении "Рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".

4. Постановление Правительства РФ от 15.04.2009 N 322 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. N 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации" (ред. от 14.06.2011).

5. Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".

6. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 N 1240н "Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь".

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

8. Стародубов В.И., Флек В.О., Обухова О.В., Базарова И.Н., Носова Е.А. Оценка эффективности программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2010. - N 2. - С. 4-15.

9. Федеральный закон от 22.07.1993 N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

О.В. Обухова,

канд. полит. наук, зав. отделением экономики

и ресурсного обеспечения здравоохранения

ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации здравоохранения"

"Главврач", N 11, ноябрь 2011 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (с изм. и доп.). В соответствии со ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан координация деятельности субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также развитие организаций здравоохранения субъекта Российской Федерации относится к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.