Вход
Образец заполнения больничного листа ("Расчет", N 8, август 2011 г.)
Образец заполнения больничного листа
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ штих-код
/-\ 001 234 567 891
первичный |V|
\-/ продолжение листка /-----------------------\
/-\ нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | |
дубликат | | \-----------------------/
\-/
/---------------------------------------------------------------------------\
|Г|О|Р|О|Д|С|К|А|Я| |П|О|Л|И|К|Л|И|Н|И|К|А| |N|9|5| | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
(наименование медицинской организации)
/---------------------------------------------------------------------------\
|М|О|С|К|В|А| |Ч|У|С|О|В|С|К|А|Я|:|1|3| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------------/
(адрес медицинской организации)
/---\ /---\ /-------\ /-----------------------------\
Дача выдачи |0|4|-|0|7|-|2|0|1|1| |1|0|3|7|7|3|9|5|4|2|4|7|7| | |
\---/ \---/ \-------/ \-----------------------------/
/-------------------------------------------------------\
| Ф|В|О|Л|К|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------------------------------------/
| /-------------------------------------------------------\
| И|А|Л|Е|К|С|А|Н|Д|Р|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Печать
| \-------------------------------------------------------/ медицинской
| /-------------------------------------------------------\ организации
| О|Ю|Р|Ь|Е|В|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------------------------------------/
| (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)
|
| /---\ /---\ /-------\ /-\ /-\ /---\ /-----\ /---\
З | |1|9| |1|0| |1|9|5|1| М| | Ж|V| Причина нетрудоспособности |0|1| | | | | | | |
А | \---/ \---/ \-------/ \-/ \-/ \---/ \-----/ \---/
П | (Дата рождения) код доп код код изм.
О | /---------------------------------------------------------\
Л | |О|О|О| |"|О|К|Т|Я|Б|Р|Ь|"| | | | | | | | | | | | | | | | |
Н | \---------------------------------------------------------/
Я | (место работы-наименование организации) Состоит на учёте
Е | /-\ /-\ /-----------------------\ в государственных /-\
Т | Основное |V| По совместительству | | N | | | | | | | | | | | | | учреждениях | |
С | \-/ \-/ \-----------------------/ службы занятости \-/
Я |----------------------------------------------------------------------------------------------------
| /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\ /-------------\ /-----------------------------\
В | | | |-| | |-| | | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Р | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/ \-------------/ \-----------------------------/
А | дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ
Ч | п
О | о /---\ /---\ /---\ /-----------------------------------------------------------------------------\
М | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| у |-+-| |-+-| |-+-| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
М | х | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Е | о \---/ \---/ \---/ \-----------------------------------------------------------------------------/
Д | д возраст родственная ФИО члена семьи,за которым осуществляется уход
И | у (лет./мес.) связь
Ц |---------------------------------------------------------------------------------------------------
И | /-\ /-\
Н | Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да | | нет |V|
С | \-/ \-/
К |----------------------------------------------------------------------------------------------------
О | /---\ /---\ /---\ /-------\ /-----------\
Й | Отметки о нарушении режима | | | Дата | | |-| | |-| | | | | Подпись врача: | |
| \---/ \---/ \---/ \-------/ \-----------/
О |----------------------------------------------------------------------------------------------
Р | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Г | Находился в стационаре: с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
А | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
Н |----------------------------------------------------------------------------------------------
И | /---\ /---\ /-------\
З | Дата направления в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | Печать
А | \---/ \---/ \-------/ учреждения
Ц | /---\ /---\ /-------\ /-\ медико-
И | Дата регистрации документов | | |-| | |-| | | | | Установлена/изменена | | социальной
И | в бюро МЭС \---/ \---/ \-------/ группа инвалидности \-/ экспертизы
| /---\ /---\ /-------\ /---------------\
| Освидетельствован в бюро МСЭ: | | |-| | |-| | | | | Подпись руководителя | |
| \---/ \---/ \-------/ бюро МСЭ \---------------/
|
|
| ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
| /---------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | С какого числа | По какое число |Должность врача | Фамилия и инициалы врача |Подпись врача|
| | | | |или идентификационный номер| |
| |-------------------+-------------------+-----------------+---------------------------+-------------|
| |0|4|-|0|7|-|2|0|1|1|1|5|-|0|7|-|2|0|1|1|Т|Е|Р|А|П|Е|В|Т| |О|С|М|А|Н|О|В|А| |Л|.|И|.| | Османова |
| |-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------|
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------|
| | | |-| | |-| | | | | | |-| | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------------------------------------------------------------------/
| /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /---\ /-------\
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ с |1|6|-|0|7|-|2|0|1|1| Иное | | | | | |-| | |-| | | | |
| \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \---/ \-------/ Печать
| медицинской
| Выдан листок /-----------------------\ /--------------\ организации
| нетрудоспособности | | | | | | | | | | | | | Подпись врача |Османова |
| (продолжение) N \-----------------------/ \--------------/
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| /---------------------------------------------------------\ /-\ /-\
З | |О|О|О|"|О|К|Т|Я|Б|Р|Ь|"| | | | | | | | | | | | | | | | | | Основное |V| По совместительству| |
А | \---------------------------------------------------------/ \-/ \-/
П | (место работы - наименование организации)
О | /-------------------\ /-----------------\ /---------\
Л | Регистрационный N |7|7|3|8|0|1|2|2|6|0|/| | | | | | | | | | Код подчинённости |7|7|3|8|0|
Н | \-------------------/ \-----------------/ \---------/
Я | /-----------------------\ /-----\ /-----\ /-----\ /---\
Е | ИНН нетрудоспособного |7|7|1|8|5|0|0|6|0|0|9|5| СНИЛС |1|3|2|-|0|8|7|-|1|2|3|-|4|5|
Т | \-----------------------/ \-----/ \-----/ \-----/ \---/
С | /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /-------\ Печать
Я | Условия начисления | | | | | | | | | Акт формы Н-1 от | | |-| | |-| | | | | работодателя
| \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \-------/
Р | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /---\ /---\
А | Дата начала работы | | |-| | |-| | | | | Страховой |1|6|лет |1|1|мес. в т.ч. нестраховые | | |лет | | |мес.
Б | \---/ \---/ \-------/ стаж \---/ \---/ периоды \---/ \---/
О | /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Т | Причитается пособие за период: с |0|4|-|0|7|-|2|0|1|1| по |1|5|-|0|7|-|2|0|1|1|
О | \---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
Д | /-------------\ /---\ /-----------\ /---\
А | Средний заработок для исчисления пособия |7|6|5|0|4|0| |р|0|0|к. Средний дневной заработок |1|0|4|8| | |р|0|0|к.
Т | \-------------/ \---/ \-----------/ \---/
Е | Сумма пособия: за счет /-----------\ /---\. за счет средств Фонда /-----------\ /---\ ИТОГО /-----------\ /---\
Л | средств работодателя |3|1|4|4| | |р|0|0|к социального страхования |9|4|3|2| | |р|0|0|к. начислено |1|0|9|4|1| |р|1|2|к.
Е | \-----------/ \---/ Российской Федерации \-----------/ \---/ \-----------/ \---/
М | /-------------------------------------\
| Фамилия и инициалы руководителя: |О|С|И|П|О|В| |С|.|Ю|.| | | | | | | | | Подпись Осипов
| \-------------------------------------/ ---------
| /-------------------------------------\
| Фамилия и инициалы бухгалтера: |В|О|Л|К|О|В|А| |А|.|Д|.| | | | | | | | Подпись Волкова
\-------------------------------------/ ---------
---------------------------------------------------------- Линия отреза -----------------------------------------------------------
з в| ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
а | /-\
п м| 000000000 первичный | |
о е| \-/ продолжение листка /-----------------------\ штрих-код
л д| /-\ нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | | 001 234 567 891
н и| дубликат | | \-----------------------/
я ц| \-/
е и| /-------------------------------------------------------\
т н| Ф|В|О|Л|К|О|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
с с| \-------------------------------------------------------/
я к| /-------------------------------------------------------\ /-------------------------------\
о| И|А|Л|Е|К|С|А|Н|Д|Р|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |О|С|М|А|Н|О|В|А| |Л|.|И|.| | | |
в й| \-------------------------------------------------------/ \-------------------------------/
р | /-------------------------------------------------------\ (Фамилия, инициалы врача)
а о| О|Ю|Р|Ь|Е|В|Н|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-------------------\
ч р| \-------------------------------------------------------/ N истории болезни |2|5|7|8|6| | | | | |
о г| (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) \-------------------/
м а| /---------------------------------------------------------\ /---\ /---\ /-------\
н| |О|О|О| |"|О|К|Т|Я|Б|Р|Ь|"| | | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи |0|4|-|0|7|-|2|0|1|1|
и и| \---------------------------------------------------------/ \---/ \---/ \-------/
з| (место работы-наименование организации)
о а| /-\ /-\ /-----------------------\ расписка /------------\
с ц| Основное |V| По совместительству | | N | | | | | | | | | | | | | получателя |Волкова |
т и| \-/ \-/ \-----------------------/ \------------/
а и|
е |
т |
с |
я |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Образец заполнения больничного листа (из статьи Уроки чистописания. Журнал "Расчет", N 8, август 2011 г.)