Планирование ресурсных затрат на оказание медицинской помощи (А.И. Вялков, Е.Л. Никонов, "Экономист лечебного учреждения", N 11, ноябрь 2011 г.)

Планирование ресурсных затрат на оказание медицинской помощи

Целью учета и анализа затрат на оказание медицинской помощи является укрепление финансового положения ЛПУ в условиях, когда финансовая деятельность, с одной стороны, имеет новые возможности, а с другой - сопряжена с высоким риском.

Одним из оптимальных вариантов муниципального заказа для медицинского учреждения является планирование согласованного объема стационарной помощи с "фондодержанием" ПМСП, в основе которого находятся экономические регуляторы.

Данный подход к формированию муниципального заказа позволит сбалансировать затраты на стационарную помощь с затратами в амбулаторно-поликлиническом звене внутри одного медицинского учреждения, разложить эти затраты на отдельные медицинские услуги в разрезе отдельного структурного подразделения ЛПУ.

Целью учета и анализа затрат на оказание медицинской помощи является укрепление финансового положения ЛПУ в условиях, когда финансовая деятельность, с одной стороны, имеет новые возможности, а с другой - сопряжена с высоким риском. Актуальность анализа затрат ЛПУ продиктована следующими обстоятельствами:

дефицитом ресурсов;

многоканальностью поступления финансовых средств в медицинское учреждение;

возможностью изменения методов возмещения затрат;

возросшей самостоятельностью ЛПУ в вопросах финансовой деятельности в результате перехода на договорные отношения в системе ОМС.

Интегрированная система учета и анализа затрат должна оказать существенную помощь руководству ЛПУ в оптимизации его деятельности с целью приближения объемов медицинской помощи к их спросу. Детальный учет и анализ затрат позволит предвидеть, что будет происходить с финансовыми ресурсами ЛПУ при том или ином сценарии реструктуризации медицинской помощи, в частности, позволит просчитать затраты по следующим позициям:

по структурным подразделениям ЛПУ;

внутри каждого структурного подразделения ЛПУ;

по отдельным врачам;

по потокам пациентов в зависимости от возрастно-полового состава, нозологических групп и т.п.

Все это даст возможность эффективно управлять потоками пациентов, а значит более рационально производить затраты.

Стоимость медицинской услуги определяется затратами на ее выполнение. В их стоимость входят затраты на материалы, труд и накладные расходы.

Материальные затраты включают в себя стоимость всех необходимых для оказания медицинской услуги предметов (шприцы, медикаменты и т.п.).

Трудовые затраты включают заработную плату сотрудников.

Накладные расходы состоят из затрат, напрямую не связанных с оказанием медицинской услуги (расходы за коммунальные услуги, уборку и содержание помещений и т.д.).

Затраты, учитываемые в процессе принятия управленческих решений, называются определяющими. Имеется три основных типа определяющих затрат:

Невозвратные издержки - это уже произведенные затраты, не зависящие от любых будущих решений.

Утраченные возможности - доходы, которые теряются при принятии того или иного решения.

Добавочные затраты - это увеличение затрат при предпочтении одного решения по расходам другому.

В зависимости от предмета затрат они могут быть распределены на прямые и косвенные.

Прямые затраты непосредственно относятся к медицинской процедуре или структурному подразделению больницы.

Косвенные затраты не могут быть отнесены на конкретную услугу или отделение больницы (отопление, ремонт, уборка).

В медицинском учреждении затраты, которые меняются в зависимости от уровня или объема медицинских услуг (койко-дни, посещения), называются ситуационными затратами. Существует два типа ситуационных затрат: постоянные (фиксированные) и переменные.

Постоянные затраты - это расходы, остающиеся на постоянном уровне, независимо от деятельности медицинского учреждения. Фиксированные расходы не меняются с изменением объема медицинских услуг. Примером постоянных затрат является оплата труда персонала ЛПУ, так как "жесткая ставка" зарплаты медицинского персонала не зависит от объема медицинских услуг в ЛПУ.

Переменные затраты растут пропорционально основной деятельности учреждения. Они меняются с изменением объема медицинских услуг. К ним относятся расходы на медикаменты, продукты питания, перевязочные средства и т.п.

Самое главное в муниципальном заказе - анализ критического объема услуг (КОУ), позволяющий определить объемы медицинских услуг, при которых доходы больше или равны затратам в учреждении.

При больших объемах медицинских услуг больница будет терпеть убытки. Анализ КОУ построен на взаимоотношениях между затратами и объемом медицинских услуг и предоставляет возможность оценить выполнимость предлагаемых услуг или проектов. Основная задача при анализе КОУ - определить, при каком объеме средние издержки будут равны доходу на одного пациента, а значит, и общие расходы станут равными общим доходам.

На рис. N 1 КОУ соответствует точке, где пересекаются линии общих доходов и расходов. Затраты никогда не начинаются с нуля, так как в ЛПУ всегда имеются постоянные издержки (зарплата, коммунальные платежи). Доходы начинаются с нуля: нет пациентов - нет доходов.

"Рис. 1. Критический объем услуг"

Для выведения формулы КОУ рассмотрим следующие равенство, которое должно выполняться в точке КОУ.

Доходы = Затраты

Доходы = Постоянные затраты + Переменные затраты

(Ц х О) = ПЗ + (УПЗ х О)

(УПЗ х О) - (Ц х О) = ПЗ

где УПЗ - удельные переменные затраты,

О - объем предоставленных медицинских услуг,

Ц - цена за одну медицинскую услугу,

ПЗ - постоянные затраты.

Поскольку медицинские учреждения бесприбыльные, логично предположить, что прейскурантные цены должны быть эквивалентны затратам.

Анализ КОУ строится на отношениях затрат, объемов медицинской помощи и прибыли. При наличии каких-либо постоянных затрат средние издержки на единицу медицинских услуг (пациенты, койко-день, лабораторный анализ и т.д.) будут высокими при небольших объемах медицинской помощи. При увеличении медицинских услуг постоянные издержки будут распределяться на все больший объем пациентов, при этом средние издержки на единицу объема будут уменьшаться.

Для достижения КОУ доход на пациента должен быть больше, чем переменные издержки, иначе равенство доходов расходам мы не достигнем.

Напротив, с увеличением объема медицинских услуг убытки будут только возрастать. Если средние переменные издержки равны доходам на пациента, то прибыли мы не достигнем, но по крайней мере убыток будет постоянным и равным постоянным издержкам.

Анализ КОУ напрямую зависит от способа оплаты медицинской помощи. При оплате медицинской помощи по тарифам больница будет получать прибыль только в том случае, когда объем медицинских услуг превысит КОУ.

При переходе на метод оплаты медицинской помощи по КГС наиболее часто используемые в способе оплате по тарифам койко-дни перестанут быть адекватной единицей учета медицинских услуг, поскольку для диагностической группы дополнительные койко-дни при том же количестве пациентов не принесут дополнительных доходов.

При оплате медицинской помощи по глобальному бюджету учреждения прибыль ЛПУ будет приносить объем медицинских услуг, который ниже КОУ: чем меньше ЛПУ примет пациентов, тем больше ей останется денег.

В последнее время большую популярность приобрела оценка экономической эффективности деятельности медицинского учреждения. Большинство исследований в области экономики здравоохранения представляют собой попытку анализа затрат при различных условиях деятельности медицинского учреждения. Термины "стоимость" (то есть "реальные затраты") и тарифы (цены) в подобных исследованиях нередко взаимозаменяются, что создает трудности при оценке результатов, поскольку расценки (тарифы) на медицинские услуги не эквивалентны реальной себестоимости реальной себестоимости услуг, то есть величине затрат на их производство. В настоящей работе будет показан весь процесс определения затрат и извлечения расчетных показателей себестоимости, на основании которых устанавливаются расценки.

Многие врачи-практики полагают, что между затратами и расценками существует тесная взаимосвязь. Поскольку ЛПУ в большинстве своем бесприбыльные, логично предположить, что устанавливаемые ими расценки эквивалентны затратам.

Расценки - это стоимость медицинских услуг по прейскуранту, или прейскурантные цены.

В настоящее время тарифы на медицинские услуги, оплачиваемые СМО, не обеспечивают всех затрат ЛПУ. С другой стороны, пациенты которые в рамках платных услуг самостоятельно оплачивают больничные счета, фактически возмещают не только затраты на лечение их самих, но и убытки ЛПУ, связанные с работой в системе ОМС.

С точки зрения экономики себестоимость можно представить в виде ряда упущенных возможностей - однажды использовав некоторое количество ресурсов для одной цели, мы уже не сможем использовать те же самые ресурсы для другой цели.

Таким образом, мы можем дать определение себестоимости как совокупности потребленных ресурсов.

Если для лечения одного пациента требуется количество ресурсов больше, чем для лечения другого пациента, можно сделать заключение, что затраты больницы на лечение первого пациента выше. Рассматриваемый вид затрат относится к категории предельных или приростных затрат.

Предельные затраты представляют собой прирост потребления ресурсов, необходимых для повышения объема производства медицинских услуг на некоторую величину по сравнению с прежним объемом производства. Например, каков будет прирост потребления ресурсов в связи с открытием в больнице нового отделения.

Выражение количества потребленных ресурсов в рублевом эквиваленте - задача не из легких. Себестоимость медицинских услуг нередко представляет собой сумму счетов, выставляемых производителем или поставщиком, у которого ЛПУ закупает потребляемые ресурсы.

Например, цена операционного стола для ЛПУ - 130 тыс. рублей, хотя производственная себестоимость его для завода изготовителя составляет всего 100 тыс. рублей. Поставщик в свою очередь закупает комплектующие изделия у других фирм, поэтому стоимость операционного стола представляет собой совокупность затрат и расценок всех фирм, которые участвовали в производстве операционного стола. Следовательно, рублевое выражение реальной стоимости потребляемых ресурсов представляет собой весьма сложную процедуру.

Тем не менее можно отличить собственные затраты ЛПУ от последующих наценок, производимых медицинским учреждением. Поэтому для обозначения закупочных цен на ресурсы, потребляемые ЛПУ, используют термин "экономические (вмененные) затраты".

Исследования рентабельности обычно начинаются с определения экономических затрат как оплаченной покупной стоимости потребленных ресурсов.

Список литературы

1. Авксентьева М.А., Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Вялков А.И., Герасимов В.Б., Горбунова И.Б., Горбунов С.Н., Горохова С.Г., Илюхина Е.В., Катлинский А.В., Лукъянцева Д.В., Миняйлик Г.М., Новолодский В.М., Сура М.В., Фисенко В.П. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие. Под редакцией Вялкова А.И., Воробьева П.А. - М., Ньюдиамед. - 2002. - 216 с.

2. Абашин Н.И. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. М. 1999. - Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.

3. Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., Белоусов Д.Ю. Клинический проектный менеджмент: Учебное пособие. Под ред. А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 448 с.

4. Бойлет Д. Путеводитель по царству мудрости. Лучшие идеи мастеров управления. - М.: ЗАО "Олимп-Бизнес", 2002. - 395 с.

5. Быкова Ж.Е., Потемкин Е.В. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. - 2001. - N 7-8. - С. 25-29.

6. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре. - Ставрополь. - 2002. - 150 с.; Винокуров Б.Л. Экономика и управление современной системой обеспечения здоровья населения России. СПб., 1997. - 228 с.

7. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление муниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. М. 1998. - 104 с.

8. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. - М. Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

9. Вялков А.И., Кашин В.И., Писарева Л.В., Топалов К.П., А.Х. Щербаков. Организация контрактной формы работы учреждений здравоохранения в условиях медицинского страхования. Методическое пособие. - Хабаровск, ДальЛСЭКО. - 1992. - 40 с.

10. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информатизационные технологии в управлении лечебно- профилактическими учреждениями в условиях ОМС. Вестник ОМС. - 2000. - N 1. - С. 7-12

11. Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении. - М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - N 2. - 8 с.

12. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 336 с.

13. Вялков А.И. Роль стандартизации в выполнении задач совершенствования медицинской помощи населению. - М. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - N 3. - 8 с.

14. Вялков А.И., Райсберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. - М. ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 327 с.

15. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 528 с.

16. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении. - М. Проблемы управления здравоохранением. 2003. - N 1. - 8 с.

17. Вялкова Г.М., Флек В.О. Показатели эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. М. Главврач, 2004. - N 6. - 4 с.

18. Гасников В.К. Основы научного управления в здравоохранении. Учебное пособие. - Ижевск, 1997. - 170 с.

19. Глухов В.В. Менеджмент. Санкт-Петербург, "Лань". 2002. - 526 с.

20. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Вопросы теории и практики. М.: Здрав- Реформ, 1996. - 203 с.

21. Гребенников В.И., Яковлев Е.П. Дифференцированная оплата труда // Главный врач. - 2000. - N 3.

22. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. - Тольятти, 2000.

23. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. 1996. - N 12. - С. 28-34.

24. Конгстведт П. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. - М. ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 743 с.

25. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). - М., 1998. - 392 с.

26. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов А.М. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений.

А.И. Вялков,

акад. РАМН, проф.

Е.Л. Никонов,

д-р мед. наук, проф.

"Экономист лечебного учреждения", N 11, ноябрь 2011 г.