Методология формирования муниципального заказа для ЛПУ (Е.Л. Никонов, "Экономист лечебного учреждения", N 11, ноябрь 2011 г.)

Методология формирования муниципального заказа для ЛПУ

Муниципальный заказ в здравоохранении является нормативно-правовым актом органов местного самоуправления, определяющим правовые, территориальные, организационные и финансово-экономические основы местного самоуправления в вопросах охраны здоровья населения муниципального образования. Муниципальный заказ в здравоохранении - это нормативный правовой акт органов местного самоуправления и является только их компетенцией.

В системе клинического управления большое значение для дальнейшего развития медицинского учреждения имеет муниципальный заказ ЛПУ на оказание медицинской помощи населению конкретной территории, так как основной целью муниципального заказа является создание динамического равновесия между клинической и экономической составляющей лечебно-диагностического процесса.

Муниципальный заказ - это финансовый документ органов местной власти для оплаты определенного объема медицинской помощи. Главный врач должен уметь обосновать перед финансовыми органами потребность населения территории в медицинской помощи и необходимый для оказания этой помощи минимум финансирования.

У главного врача должен быть составлен обоснованный деловой план больницы на год, который ему предстоит защищать перед органами местного самоуправления.

Прежде чем приступить к формированию муниципального заказа на обеспечение населения конкретной территории бесплатной медицинской помощью, необходимо четко определиться с самим понятием "муниципальный заказ", с его целями и задачами и той основой, на которой он базируется.

Муниципальный заказ в здравоохранении является нормативно-правовым актом органов местного самоуправления, определяющим правовые, территориальные, организационные и финансово-экономические основы местного самоуправления в вопросах охраны здоровья населения муниципального образования.

Муниципальный заказ в здравоохранении - это нормативный правовой акт органов местного самоуправления и является только их компетенцией.

Правовая основа. Правовую основу муниципального заказа в здравоохранении составляют:

Конституция Российской Федерации;

Федеральный закон о местном самоуправлении в РФ;

Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ;

Бюджетный Кодекс РФ;

Постановление Правительства РФ "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью";

Устав муниципального образования;

Иные нормативно-правовые акты Российской Федерации, субъектов РФ и органов местного самоуправления, регламентирующие вопросы организации местного самоуправления в области охраны здоровья населения.

Согласно статье 31 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" органы местного самоуправления определяют цели, условия и порядок деятельности муниципальных учреждений, осуществляют регулирование цен и тарифов, утверждают их уставы, назначают и увольняют руководителей данных учреждений, заслушивают отчеты об их деятельности. Отношения между органами местного самоуправления и руководителями муниципальных учреждений строятся на контрактной основе.

В статье 33 "Муниципальный заказ" данного закона указано, что органы местного самоуправления вправе выступать заказчиком на выполнение и оказание услуг населению муниципального образования с использованием для этого собственных материальных и финансовых ресурсов.

Закон о местном самоуправлении РФ гарантирует, что органы местного самоуправления обеспечивают удовлетворение основных жизненных потребностей населения в сферах, отнесенных к ведению муниципальных образований, не ниже минимальных стандартов, выполнение которых гарантируется государством, и несут за это ответственность перед населением муниципального образования и государством.

На систему здравоохранения, как известно, распространяется государственная социальная стандартизация. Поэтому муниципальный заказ в здравоохранении является государственной гарантией на обеспечение населения бесплатной медицинской помощью и охраняется законом.

В Бюджетном Кодексе РФ введено понятие муниципального контракта.

Муниципальный контракт - это договор, заключенный органами местного самоуправления с муниципальными медицинскими учреждениями от имени муниципального образования в целях охраны здоровья населения за счет средств местного бюджета.

Согласно Бюджетному Кодексу муниципальное учреждение в смете расходов и доходов должно отражать все свои доходы, полученные как из бюджета и государственных внебюджетных фондов (фонд ОМС), так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг.

Согласно ст. 161 Бюджетного Кодекса муниципальное учреждение на основе прогнозируемых объемов предоставления муниципальных услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода составляет и представляет заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение распорядителю бюджетных средств.

Распорядителем бюджетных средств является орган местного самоуправления, который наделен правом распределять средства местного бюджета по подведомственным получателям бюджетных средств.

Согласно закону о местном самоуправлении администрация муниципального образования разрабатывает местный бюджет и обеспечивает его выполнение. Утверждение местного бюджета и отчет об его исполнении относится к исключительным полномочиям представительного органа местного самоуправления - Совета депутатов.

Значение муниципального заказа особенно актуально при низкой доле бюджета здравоохранения, когда главный врач должен аргументированно доказать необходимость увеличения финансирования.

Территориальная основа. Территориальной основой муниципального заказа является населенная территория муниципального образования. Без знания количественного и качественного состава населения конкретной территории невозможно стратегическое планирование.

Организационная основа. Организационной основой муниципального заказа медицинскому учреждению являются:

органы местного самоуправления;

территориальный орган управления здравоохранением;

муниципальные лечебно-профилактические учреждения.

Согласно действующему законодательству к компетенции органов местного самоуправления относятся:

развитие сети ЛПУ муниципальной системы здравоохранения;

организация первичной медико-санитарной помощи;

утверждение структуры и объема медицинской помощи;

адекватное финансирование из средств местного бюджета;

назначение и увольнение главных врачей и т.п.

Разработчиком муниципального заказа должен выступать территориальный орган управления здравоохранением (ТОУЗ) при тесном взаимодействии с финансовым отделом местной администрации.

Финансово-экономическая основа. Финансово-экономической основой муниципального заказа является план, выраженный в форме финансовых и объемных показателей, который является фактором государственной гарантии населению в обеспечении медицинской помощью.

Методология формирования муниципального заказа

Муниципальный заказ обеспечения населения медицинской помощью - это план, составленный и выраженный в форме финансовых и объемных показателей, предназначенный обеспечить сбалансированность обязательств органов местного самоуправления утвержденных объемов медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

На современном этапе планирования муниципального заказа необходимы новые организационные и экономические технологии управления здравоохранением. Старая схема планирования была следующей:

определение мощности ЛПУ, исходя из численности населения;

расчет штатных должностей ЛПУ, исходя из типовых штатных нормативов;

планирование объемов медицинской помощи исходя из штатного расписания, производственных мощностей и т.п.;

планирование затрат ЛПУ.

В настоящее время новая этапность планирования, по мнению многих исследователей, должна быть следующей:

определение потребности населения в объемах медицинской помощи;

определение мощности ЛПУ, исходя из планируемых объемов медицинской помощи;

расчет штатных должностей, необходимых для выполнения планируемого объема медицинской помощи;

определение потребности в финансовых средствах, необходимых для выполнения данных объемом, исходя из финансовых показателей.

По-видимому, первым номером в этапности планирования муниципального заказа должны стоять финансовые нормативы - подушевые нормативы и тарифы на пролеченного больного.

Организационная и экономическая основа муниципального заказа должна заключаться в следующем:

формировать муниципальный заказ необходимо не на существующую мощность ЛПУ и численность населения, а на потребность населения в конкретных видах и объемах медицинской помощи;

объем медицинской помощи не должен зависеть от имеющейся мощности ЛПУ, а, наоборот, должен ее определять;

штатные должности ЛПУ должны формироваться с учетом муниципального заказа;

потребность в финансовых ресурсах должна планироваться не на мощность ЛПУ, а на согласованные объемы муниципального заказа.

Формированию муниципального заказа в здравоохранении на такой основе должна предшествовать большая подготовительная работа, учитывающая:

уровень заболеваемости населения;

возрастно-половой состав населения;

материальную базу ЛПУ;

расселенность населения;

транспортные развязки;

государственные нормы;

качество медицинского обслуживания;

существующую систему клинического управления и т.п.

При планировании муниципального заказа на обеспечение населения конкретной территории медицинской помощью необходимо придерживаться следующих принципов.

Принцип финансового планирования. Подразумевает адекватное финансирование согласованного объема медицинской помощи.

Принцип оптимизации организационной структуры ЛПУ на основе механизмов управленческого учета.

Принцип экономического регулирования ЛПУ на основе дифференцированной оплаты труда медицинского персонала.

Принцип определения мощности ЛПУ, необходимой для выполнения муниципального заказа. Задача главного врача заключается в нахождении источников финансирования той мощности ЛПУ, которая не задействована в выполнении муниципального заказа, иначе часть сотрудников ЛПУ придется уволить.

Принцип единого информационного пространства на основе ИАЦ.

Принцип изменения функции ТОУЗ. Если при сетевом планировании ТОУЗ выступает как плановый орган, то при финансовом планировании муниципального заказа с использованием элементов управленческого учета выступает в роли консультанта и контролирующего органа. При финансовом планировании муниципального заказа функциями ТОУЗ должны быть:

определение финансово обеспеченного объема медицинской помощи;

оценка ожидаемых финансовых поступлений;

мониторинг и оценка выполнения муниципального заказа;

анализ сложившихся объемов медицинской помощи и затрат на ее оказание.

При планировании муниципального заказа в качестве консультантов необходимо привлекать представителей ТФОМС и СМО.

Так как средства ОМС в консолидированном бюджете ЛПУ являются более статичными, то баланс бюджета медицинского учреждения должен достигаться за счет более динамичной доли бюджета ЛПУ, который формируется за счет средств местного бюджета. Поэтому консолидированный бюджет ЛПУ на оказание бесплатной медицинской помощи можно также назвать муниципальным заказом.

Участвуя в рабочей группе планирования муниципального заказа, представители ТФОМС и СМО помогут с определением той максимальной доли финансирования бесплатной медицинской помощи, которая поступит из средств ОМС.

На основе консультаций со стороны ТФОМС и СМО работники финансового органа местной власти смогут быстрее точно определиться с недостающей частью консолидированного бюджета ЛПУ.

Главный врач ЛПУ должен представить в рабочую группу план сокращения необоснованных расходов ЛПУ за счет реализации ресурсосберегающих технологий.

Согласованный в рабочей группе всеми заинтересованными сторонами муниципальный заказ должен быть утвержден Советом депутатов.

Схематично этапность планирования муниципального заказа можно представить следующим образом (схема 1).

1. Расчет объема финансирования /--------------------------------------\ /---------------------------\ |Заболеваемость, демография, показатели| |Статистическая отчетность, | | деятельности ЛПУ, нормативы, ПГГ | | выходные формы ИАЦ | \--------------------------------------/ \---------------------------/ 2. Определение возможности территории по финансированию /--------------------------------------\ /---------------------------\ | ФОТ, ПГГ | | Налоговая инспекция, | | | | нормативы финансирования | \--------------------------------------/ \---------------------------/ 3. Коррекция муниципального заказа /--------------------------------------------------------------------\ | Анализ всех доходов ЛПУ и расходов на муниц. заказ. | \--------------------------------------------------------------------/ 4. Планирование мощности ЛПУ для выполнения муниципального заказа /--------------------------------------\ /---------------------------\ | Структура ЛПУ | | Данные ИАЦ | \--------------------------------------/ \---------------------------/ 5. Расчет численности медицинского персонала ЛПУ, необходимого для выполнения муниципального заказа 6. Распределение финансовых средств по структурным подразделениям ЛПУ

Схема 1. Этапность планирования муниципального заказа

По муниципальному заказу медицинское учреждение должно получать финансовые средства под согласованный объем медицинской помощи.

В рамках стратегического управления в ЛПУ должен быть детально разработан и утвержден органами местного самоуправления деловой план, в котором будет определена потребность населения прикрепленной территории в структуре и объеме медицинской помощи.

При определении потребности перекрепленного населения в медицинской помощи используется архивный информационный материал ИАЦ. Данный анализ проводится по следующим параметрам:

структура и объемы затрат в разрезе структурных подразделений ЛПУ;

стоимость одного посещения врача;

стоимость одного койко-дня;

средняя стоимость госпитализации;

среднепрофильная длительность госпитализации;

структура потоков пациентов и финансов;

результаты оценки зон неэффективности использования ресурсов медицинского учреждения и т.п.

Часть запланированной медицинской помощи будет оплачена из средств ОМС.

При планировании муниципального заказа органы местной власти на средства ОМС повлиять не могут, но эти финансовые средства принимаются во внимание. Остается согласовать недостающую часть финансирования бесплатной медицинской помощи из средств местного бюджета.

Так, при помощи органов местной власти за счет средств местного бюджета (учитывая средства ОМС) формируется муниципальный заказ для медицинского учреждения, представляющий собой финансово обеспеченный объем медицинской помощи.

Муниципальный заказ для ЛПУ представляет собой план объемных и финансовых показателей в разрезе структурных подразделений медицинского учреждения.

Е.Л. Никонов,

д-р мед. наук, проф.,

главврач поликлиники УДП РФ Москва

"Экономист лечебного учреждения", N 11, ноябрь 2011 г.