Основы организации ведомственного контроля качества медицинской помощи (Н.К. Ефимова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2012 г.)

Основы организации ведомственного контроля качества медицинской помощи

Целью ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи (КМП) осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*(1), главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

К задачам контроля КМП относятся:

- раннее выявление и предупреждение врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи;

- снижение риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового заболевания;

- рациональное использование имеющихся ресурсов;

- обеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса;

- обеспечение удовлетворенности пациента.

Контроль работы медицинского персонала включает:

- анализ медицинской документации;

- оценку использования лекарственных средств;

- анализ использования препаратов крови;

- разбор случаев хирургического вмешательства;

- анализ хода терапевтического лечения;

- анализ использования лечебного питания;

- анализ использования параклинических служб.

При анализе КМП исследуют три компонента:

1) профессиональные качества медицинского персонала, обеспеченность медицинским оборудованием, условия пребывания в организации и финансирование (качество структуры);

2) анализ медицинских технологий (качество процесса);

3) анализ результатов (качество результатов).

Система ведомственного контроля КМП включает следующие элементы:

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

На уровне организаций здравоохранения экспертиза КМП является функцией руководителей структурных подразделений (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий организации (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, основными задачами которого являются: выявление врачебных ошибок, описание их реальных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем. Экспертиза КМП - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). Задачи, решаемые при проведении экспертизы КМП, можно разделить на 4 группы: сертификационные, квалификационные, аналитические и исковые.

Сертификационные задачи используются при анализе соответствия фактических действий нормативным, стандартным. Этот метод используется лицензионными комиссиями.

Квалификационные или квалиметрические задачи решаются экспертом, когда он определяет степень способностей лица, занимающегося медицинской деятельностью. Например, объем фактической помощи по отношению к нормативному, количество жалоб на врача, результаты (исходы) лечения выборки пациентов и т.п.

Аналитические задачи необходимо решать тогда, когда устанавливается причинно-следственная связь между какими-либо фактами факторами.

Исковые задачи самые сложные и направлены на установление меры ответственности врача за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, за низкий уровень качества лечения, в результате чего возникли осложнения в течении заболевания, неэффективное использовались ресурсы или пациент был неудовлетворен лечением.

Экспертизы КМП подразделяются на первичные и повторные; выборочные, текущие и тематические; проспективные и ретроспективные. Каждая из них имеет определенное предназначение.

Первичная экспертиза - это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.

Повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций, называется метаэкспертизой. В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях.

Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования КМП эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.

Выборочная экспертиза КМП - это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности, оплате труда и др.).

Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода случайной выборки.

Текущие и тематические экспертизы могут быть отнесены к числу превентивных мероприятий для управления КМП, соблюдения его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп.

Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших и/или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом.

Тематическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом.

Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:

- необходимости подтверждения надлежащего объема и КМП в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле,

- письменной жалобы пациента или его родственников или страхователя, летального исхода и инвалидизации пациента.

Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и при необходимости активно ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента ее завершения конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза имеет задачей оценить использование организацией ее возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на единоличную, комиссионную и комплексную.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Как правило, такая экспертиза проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы, экспертов КМП предоставляется определенное их количество.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП, когда для подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций к врачам-экспертам присоединяются специалисты немедицинских специальностей (например, юристы, экономисты, инженер по медицинское оборудованию и т.п.).

Различают плановые и внеплановые экспертизы.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в медицинском учреждении.

Основанием для внеплановых проверок являются обычно:

1) нарушение прав граждан в части объема и КМП:

- необоснованный отказ в оказании помощи, нарушения качества и дефекты в оказании помощи, несоответствие представленного финансового отчета объемам оказанной помощи, причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании помощи,

- расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в диагнозах клиническом и патологоанатомическом, применение нещадящих методов лечения при возможности их исключения,

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению с нормами, повторная госпитализация по поводу одного и того де заболевания;

2) злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе необоснованное взимание или требование платы с пациентов;

3) нарушения режима и условий лечения;

4) нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения;

5) отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической, финансовой информации.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в конкретном подразделении случаям.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

В течение месяца заведующий стационарным подразделением обычно должен проводить экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт - это лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения.

Экспертиза КМП проводится в медицинских организациях штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующие квалификацию и опыт работы.

На время проведения экспертизы медицинская организация обязана предоставить эксперту необходимую документацию. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализу условий их пребывания в организации.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Для оценки качества стационарной помощи используются:

- больничная летальность,

- процент осложнений,

- внутрибольничная инфекционная заболеваемость,

- процент выздоровления,

- оперативная активность,

- частота совпадения клинического и патологоанатомического диагноза,

- длительность госпитализации,

- число повторных госпитализаций и др.

Для оценки амбулаторной помощи используются:

- частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов,

- выход на первичную инвалидность в году,

- динамика групп инвалидности в течение года,

- восстановление трудоспособности,

- уровень госпитализации,

- смертность на дому,

- выявляемость заболеваний на ранних стадиях,

- число вызовов скорой медицинской помощи,

- уровень диспансерного охвата,

- частота выявления заболеваний в поздних стадиях.

- время ожидания госпитализации,

- время ожидания приема врача в поликлинике,

- способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии установленным временем,

- количество случаев отмены приема у врача,

- удовлетворенность пациента результатом лечения,

- отношение медицинского персонала к пациенту (внимание, дружелюбие),

- условия пребывания в ЛПУ и др.

При оценке работы структурного подразделения, ЛПУ, а также здравоохранения муниципального образования показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности организации здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и другими.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Можно выделить шесть основных блоков процедуры анализа КМП:

1) оценка анамнеза и диагностических процедур;

2) оценка диагноза;

3) оценка консультаций специалистов;

4) оценка набора лечебных мероприятий;

5) оценка достигнутого результата;

6) оценка удовлетворенности пациента.

Независимо от видов и предназначения экспертиз КМП, метода их проведения они должны завершаться экспертным заключением. Его подмена различными актами, справками, протоколами, количественными характеристиками и другими формами подведения итогов анализа медицинской деятельности недопустима.

Заключение подписывается экспертом и лицом, уполномоченным руководством организации. При несогласии организации с результатами экспертизы оформляется протокол разногласий. При несогласии ЛПУ с окончательными результатами экспертизы они могут быть обжалованы в третейском суде в том числе с помощью повторной экспертизы.

Структура экспертного заключения имеет три части: вводную, основную и завершающую.

В вводную часть заключения переносятся процессуальные основания ее проведения, а также:

- краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза;

- описание обстоятельств дела, имеющих отношение к исследованию;

- сведения о лице, назначившем экспертизу, правовых основаниях для назначения экспертизы, исходные данные о лице (или лицах), производящем экспертизу (фамилия, имя, отчество, экспертная квалификация, вид экспертизы и др.);

- описание материалов экспертизы;

- вопросы, вынесенные на разрешение эксперта (без каких-либо изменений их формулировок);

- указание на вид экспертизы (основная, дополнительная, повторная, комплексная, комиссионная и др.);

- дата экспертизы;

- наименование организации и подразделения, где оказана помощь;

- ФИО пациента, N медицинской документации;

- ФИО лечащего врача;

- клинический диагноз;

- анализируемые документы и их номера;

- время и место лечения;

- исход медицинской помощи;

- Ф.И.О. эксперта.

В основной части заключения описывается состояние представленных на экспертизу материалов, излагается процесс исследования с описанием его методики, дается научное, логически обоснованное объяснение выявленных диагностических и идентификационных признаков. Если экспертиза была комплексная, эта часть завершается синтезирующей частью, где эксперты (специалисты в разных родах или методах экспертизы) обобщают раздельно полученную информацию для формулировки общих ответов на поставленные вопросы. При невозможности ответа на какой-либо вопрос эксперт в основной части заключения должен указать причины отказа.

Также здесь описываются:

- своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.),

- оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных,

- своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов,

- правильность и точность поставленного диагноза, соответствие его МКБ-10,

- полнота и своевременность оказания медицинской помощи (время начала лечения с момента обращения пациента, назначение и смена режима активности пациента, диеты и режима питания, адекватность лечения, интенсивность лечения, документальное подтверждение получения пациентом всех назначений врача, обоснованность госпитализации, возможность использования других лечебно-диагностических технологий, в том числе малоинвазивных, стационарозамещающих, степень достижения результатов при выписке пациента и т.п.),

- оценка качества ведения медицинской документации,

- оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности,

- предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.

В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины.

Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации. Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на поставленные вопросы, базирующиеся на данных в основной части заключения и недопускающие неоднозначного толкования. Экспертные рекомендации - предложения экспертов по устранению врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е. мотивированные предложения по обеспечению гарантий надлежащего КМП. Если при исследовании КМП эксперт установит обстоятельства, имеющее отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении.

Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в конце заключения.

Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами, диаграммами и другими наглядными материалами, которые должны рассматриваться составными частями заключения. Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются экспертом, выполнившим экспертизу, а также организатором экспертизы КМП. При производстве комиссионных и комплексных экспертиз КМП, если члены экспертной группы пришли к общему выводу, то они подписывают его все. При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое заключение.

Выводы могут быть сгруппированы в четыре вида:

1) категорический,

2) вероятный,

3) условный (несколько возможных выводов в зависимости от того, какие фактические данные использовать),

4) отказ от вывода.

Таким образом, ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Н.К. Ефимова,

Центр изучения проблем

здравоохранения и образования

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.