Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы (Л.Д. Попович, "Руководитель бюджетной организации", N 1, январь 2012 г.)

Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы

Согласно ч. 3 п. 1 Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года*(1) необходимо обеспечить стабилизацию численности населения на уровне не ниже 142-143 млн. человек к 2015 году и создание условий для повышения к 2025 году численности населения до 145 млн. человек и средней продолжительности жизни до 75 лет. Реализовываться данная задача может с помощью инструментов организации медицинской помощи. Одним из таких инструментов является система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Модель финансирования здравоохранения регулируется законом об обязательном медицинском страховании, принятым в конце 2010 года*(2). Практика применения этого закона показывает, что проблем в российском здравоохранении, к сожалению, больше, чем перспектив развития.

Основные направления развития здравоохранения:

- совершенствование программы государственных гарантий;

- повышение эффективности управления здравоохранением;

- совершенствование системы управления медицинскими кадрами и создание системы непрерывного образования медицинских работников;

- формирование национальной лекарственной политики и создание условий для развития отечественной медицинской и фармацевтической промышленности;

- продолжение и расширение долгосрочных ведомственных программ по приоритетным направлениям здравоохранения;

- развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;

- разработка и внедрение единой информационной системы в здравоохранении.

Отчего работники не ценят свое здоровье

Система финансирования российского здравоохранения стандартна: есть плательщик, источник финансирования (федеральный бюджет, бюджеты фондов ОМС, бюджеты субъектов, ФСС, работодатели в рамках ДМС и платных услуг), порядок распределения и правила, по которым эти деньги поступают в лечебные учреждения за лечение пациентов. Отчисление на лечение работников осуществляет только работодатель. Причем если раньше работодатели вносили основные деньги за получение пациентом медицинской помощи и бюджет платил только 30%, то сейчас здравоохранение стало бюджетным на 70%, а страховые взносы работодателей составляют около 30%.

Модель финансирования отчасти похожа на немецкую. Но в Германии население четко разделяется на тех, кто лечится в государственной системе, и тех, кому государственная система недоступна (это люди с высокими доходами). Такие пациенты лечатся отдельно, в частной системе здравоохранения. Организацию медицинской помощи осуществляют больничные кассы, которые собирают деньги со всех плательщиков и передают в виде обезличенных нормативов в различные лечебные учреждения. Похожая модель, основанная на государственном финансировании, существует в Испании, где 85% населения лечится в государственной системе, а 15% населения, включая государственных чиновников, обращаются к частной системе. Схема страхования по принципу сбора средств (собирают со всех, кто может платить) и по принципу распределения (деньги идут за лечение того, кому нужна медицинская помощь). Неважно, бюджеты это или страховые взносы: вся система здравоохранения, в которой кроме частных, приватных есть еще и публичные расходы, является, по сути, страховой.

Российская модель отличается от моделей, существующих в мире, только соотношением того, что платят государство, работодатель и работники. Только в России работники формально ничего не платят за свое собственное лечение. Отчисление осуществляет только работодатель. А поскольку работник не участвует в оплате своего лечения, он и не ценит то, что называется его здоровьем.

Как работают зарубежные системы здравоохранения

Что объединяет все системы здравоохранения? То, что в каждой из них есть четкое понимание того, кто застрахован, кому положено участие государства в оплате, что именно положено, что покрывается за счет государственных источников и в какой пропорции. Сочетание этих факторов и есть основа любой модели здравоохранения: что, кому и при каких условиях выплачивается.

В Нидерландах, например, всем жителям гарантирована бесплатная медицинская помощь при тяжелых заболеваниях. Работникам и иждивенцам с низким доходом гарантирована бесплатная помощь при заболеваниях средней степени тяжести.

Во Франции 80% граждан получают 80% покрытия медицинских расходов, и только 20% социально незащищенных получают полное покрытие. Непокрываемые затраты могут быть дострахованы, но государство за это уже не платит, это личная ответственность гражданина.

В Италии бесплатны услуги врача общей практики, педиатра, неотложная помощь. По остальным видам помощи - соплатежи.

В США программы малообеспеченных и пожилых граждан полностью финансируются государством. Все остальное доплачивают сами граждане.

Всем и все в полном объеме?

Система ОМС до принятия закона выглядела приблизительно так: страхователи (работодатели и органы власти субъекта РФ) платили взносы в ТФОМС и отчасти в ФФОМС, где осуществлялось выравнивание и аккумулирование средств. Эти деньги в подушевых нормативах передавались в страховую компанию, которая оплачивала счета медицинских учреждений, проведя контроль и экспертизу обоснованности, а учреждение оказывало медицинскую помощь, не беря с пациента денег. Страховая компания выдавала страховые полисы, которые свидетельствовали о том, что за пациента кто-то платит. И обязательства государства формулировались в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи*(3), разъясняющей, что финансируется из бюджета, что - из системы ОМС, и описывающей объем обязательств, который гражданам предоставляется бесплатно.

Перечень случаев, в которых за счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, исчерпывает весь перечень международной классификации болезней. То есть программа государственных гарантий гарантирует все всем задаром. А сейчас (по новому законопроекту) еще и на уровне мировых стандартов. Хотя даже в 90-м году, когда состояние здоровья нации было лучше, реально выполняемый и финансируемый объем обязательств не покрывал все всем и задаром. Поэтому реальный объем обязательств сохраняется всем, но не весь и не в полном объеме.

Что происходит в результате? В разных субъектах РФ - разные деньги, разные гарантии, а следовательно, и разное право пациентов на получение медицинской помощи.

В разных регионах уровень финансовой обеспеченности программы государственных гарантий различается в 20 раз.

К сведению. Подушевое поступление финансирования на работающих за 2009 год в отдельных регионах России (норматив - 4 059,6 руб.):

- Московская область: 3 811,9 руб.;

- Ленинградская область: 2 773,2 руб.;

- Белгородская область: 2 335,2 руб.;

- Республика Бурятия: 1 643 руб.;

- Республика Карелия: 1 508,7 руб.;

- Республика Хакасия: 1405,8 руб.

Страховой платеж администраций на неработающих за 2009 год в отдельных регионах России (норматив - 4 059,6 руб.):

- Чукотский АО: 15 672,8 руб.;

- Тюменская область: 4 566,8 руб.;

- Москва: 3 026,4 руб.;

- Омская область: 1 090,4 руб.;

- Ульяновская область: 850,1 руб.;

- Забайкальский край: 311,8 руб.

Институт экономики здравоохранения Национального исследовательского университета проводил исследования, как отражается уровень недофинансирования на уровне недооказания медицинских услуг. Чем больше недофинансирование, тем больше недооказание медицинской помощи.

Современное, качественное медицинское обслуживание за деньги, финансируемые в здравоохранение, невозможно. Так, при заданном нормативе 4 059 руб. в год на человека показатели по Московской области - 3 800 руб., по Республике Хакасия - 1 400 руб. А платежи администрации на страхование неработающего населения в Забайкальском крае составили 311 руб. Ужесточение финансовой дисциплины необходимо: администрации не платили, потому что у них была такая возможность.

Новый закон об обязательном медицинском страховании сильно отличается от того, что действовал ранее. Предыдущий закон был рамочным и почти ничего не регулировал. В России существовало 89 моделей неисполнения одного закона: каждый делал так, как считал возможным. Сейчас закон очень подробно описывает различные аспекты организации медицинского страхования. Но, к сожалению, если по предыдущему закону застрахованными считались все граждане РФ, то в новом законе застрахованы все находящиеся на территории страны - и временно проживающие, и иностранцы, и лица без определенного места жительства. Кто за них платит? Открытый список застрахованных не позволит сбалансировать обязательства со средствами.

К сведению. Согласно ст. 10 "Застрахованные лица" Закона об ОМС застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах":

- работающие граждане;

- неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Многоликий медицинский полис

Система идентификации тех, кто застрахован, тоже не на высшем уровне. Система персонифицированного учета прописана подробно. Ожидается создание единого полиса. Что происходит на деле? В правилах обязательного медицинского страхования сказано: "До введения в субъектах Российской Федерации универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем. В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации человек получает временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса. Гражданам РФ полис выдается без ограничения срока действия или на срок действия разрешения временного проживания. Полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца".

Единой формы медицинского полиса нет. Зачастую многообразие полисов приводит к неоказанию помощи. Существует более 150 вариантов полисов обязательного медицинского страхования. Очень часто страховые компании печатают их на цветных принтерах. У медперсонала возникают закономерные вопросы: будет ли оплачиваться по этому документу медицинская помощь, является ли он допустимым и есть ли такая страховая компания вообще. Врачу проще отказать в медицинской помощи, чем тратить время на определение подлинности документа.

К открытому списку застрахованных добавляется невозможность идентификации человека в системе. Плюс потрясающая практика, когда в законе и правилах жестко фиксируются сроки выдачи этих документов. Временное свидетельство действует месяц. За этот месяц в течение десяти рабочих дней проверяют, существует ли человек в базе. 14 дней требуется на печать этих полисов и доставку в территориальный фонд. В результате у страховой компании остается два дня на то, чтобы вывезти тысячи, а то и миллионы полисов из территориального фонда и выдать их на руки под расписку. Сколько будет стоить срочная доставка этих полисов и как она отразится на цене страхования и на системе ОМС? Как за два дня доставить эти полисы в отдаленные деревни?

Кто за что платит?

В новой системе договорных отношений в ОМС потеряна связь между тем, кто получает медицинское обслуживание, и тем, кто вносит за него деньги. Потеряна последняя основа, которая делает систему страховой. Система становится неуправляемой и практически небалансируемой. Но самое серьезное, ради чего создавался закон об обязательном медицинском страховании, - это изменение системы финансирования, тенденция, которая особенно опасна для регионов. Потому что в Законе об ОМС полностью централизуются полномочия по аккумулированию денег, прописыванию правил и целевых показателей для губернаторов. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (УФОИВ) имеет функции установления целевых показателей для выполнения программы государственных гарантий и функции наказания за их неисполнение вплоть до снятия должностных лиц региона. Эти полномочия данному органу (читай - Минздраву) предоставлены законом. Таким образом, Минздрав сам устанавливает, какие целевые показатели должны быть в регионе, и сам определяет, какие деньги он направляет на финансирование этих программ. Ни губернатор, ни органы управления здравоохранением на местах, а Минздрав по своим собственным представлениям. При нехватке средств, пересылаемых в территориальный фонд, предусмотрен пересчет норматива. Тогда территориальный фонд передает страховой компании для оплаты медицинской помощи деньги, которые считаются по формуле: фактическое финансирование - это расчетное полувозрастное финансирование, умноженное на "коэффициент пересчета". Раньше, когда в системе ОМС не хватало денег, рассчитывали объем медицинской помощи в баллах, потом определяли цену балла и платили медицинскому учреждению в соответствии с набранными баллами с учетом цены одного балла примерно на 30% меньше. Сейчас ситуация сохранится, и никаких возможностей сдемпфировать недостаточное финансирование медицинскому учреждению у страховых компаний уже не будет. Если раньше страховая компания являлась отчасти страховщиком, формировала резервы и могла перебрасывать деньги из одного региона в другой и доплачивать медицинскому учреждению, то сейчас таких возможностей у нее нет, страховая компания будет оплачивать ровно ту сумму, которую ей пересылает фонд. Для того чтобы обезопасить себя, страховая компания сама определяет максимальный объем медицинской помощи, который она может оплатить медицинскому учреждению, и сама его финансирует. А если медицинское учреждение увеличивает объем медицинской помощи по необходимости, оно должно доказывать эту необходимость. Это очень сложно, это серьезная работа, не связанная с выполнением медиками своих профессиональных обязанностей. Кроме того, сейчас в страховой компании есть право на присвоение 10% экономии. Чем больше удержали - тем больше заработали независимо от здоровья населения. Это все равно что предложить рассчитывать зарплату работника ГАИ пропорционально собранным штрафам, а не повышению безопасности дорожного движения.

К сведению. В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования*(4).

В соответствии с ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС территориальные фонды могут наказать лечебные учреждения, если посчитают, что деньги израсходованы не по целевому назначению, - снять ровно выданную ранее сумму и на эту же сумму выставить штраф. Законодательного определения понятия "целевое назначение" нет.

Если страховая компания договаривается с медицинским учреждением или если медицинское учреждение является структурой страховой компании, возникает возможность не снимать денег с медицинского учреждения, устанавливать ему объемы по максимуму и на следующий год определять подушевые нормативы исходя из достигнутого. Действует принцип: чем больше потратишь, тем больше получишь на следующий год. У страховой компании есть отличный выбор: получить либо 10% экономии по итогам года, либо повышенный подушевой норматив, ничего не делая. Этот "противозатратный" механизм никак не касается качества лечения.

Где взять стандарты?

В Законе об ОМС и Постановлении Правительства РФ от 04.10.2010 N 782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год" сказано, что медицинская помощь должна оказываться исходя из существующих стандартов. Всех должны одинаково лечить, применяя одинаковые технологии. Но стандарт ресурсов не достигнут. В Тыве и в Ханты-Мансийске совершенно разное медицинское оборудование, совершенно разные деньги. Говорить о том, что в таких условиях существуют одинаковые технологии, невозможно, несмотря на предписанную обязательность стандарта. Сам Минздрав считает, что внедрение стандартов повысит стоимость медицинских услуг в пять раз, включив туда повышение заработной платы на 50%, улучшение лекарственного обеспечения, оснащения и т.д. Но, когда описывают, как эти стандарты будут внедряться, предполагается увеличение стоимости уже в 2,6 раза. Отсутствие финансового обоснования суммы, необходимой для обеспечения этих стандартов, приводит к тому, что при недостаточном финансировании у врача возникает дилемма: либо лечить по стандартам, не получая компенсации, либо не выполнить стандарт, сделав только то, на что есть деньги, но при этом нарушить закон.

В программе государственных гарантий перечислены виды медицинской помощи, но не говорится, какие именно услуги внутри этой помощи должны быть оказаны, что необходимо делать бесплатно. А в законе об охране здоровья сказано, что платно оказываются услуги, не входящие в программу госгарантий. Поскольку услуги не перечислены, платным может быть все что угодно. В законе еще есть потрясающая норма: если врач сочтет возможным, он бесплатно окажет пациенту ту помощь, которая предоставляется платно. Если пациент сумеет договориться с врачом.

Закон, обходя вопрос финансового обоснования, гарантий всего всем задаром на уровне стандартов, приводит к конфликту врачей и пациентов.

Концепция второстепенна...

Закон отличается двумя новациями: системой стандартизации и платности и централизацией полномочий при децентрализации ответственности. Теперь все сбрасывается на регионы. Губернаторы должны сами находить решения. Как - никого не волнует. Ответственность - вплоть до снятия с должности. Ответственность - тут, права - там. В Законе об ОМС говорится о страховом возмещении на уровне стандартов, а в законопроекте по охране здоровья объясняется, что такое стандарты. Два этих закона должны идти вместе. По сути, сначала принимается закон об охране здоровья, потому что он определяет что, кому и сколько. И дальше прописывается процедура его применения. Закон об ОМС - это закон о бухгалтерии, инструмент. В данном случае создатели законов пошли обратным путем: сначала приняли закон об ОМС, поскольку надо было легитимизировать деньги на модернизацию, а потом начали думать о концепции.

Чем лечить и почем

В России необходимо создать более доступную лекарственную среду для населения. Сейчас меньше 10% населения имеют хоть какие-то льготы на получение лекарств в амбулаторном звене. Расходы населения во много раз больше государственных расходов. Население само себя лечит, не надеясь на государственную поддержку. По данным опроса Института экономики здравоохранения, до 69% людей с тяжелым, плохим состояние здоровья говорят, что часто приходится отказываться от покупки лекарств из-за их дороговизны.

Никого почему-то уже не смущает, что гарантированная бесплатная медицинская помощь на самом деле не бесплатна с точки зрения получения амбулаторной помощи. Пациент получает рецепт и идет покупать лекарства в аптеке. То есть лекарства - обязательный элемент медицинской помощи. Причем важнейший элемент, потому что в амбулаторном звене они помогают предотвратить заболевание, поймать его на ранней стадии. Управление низкими рисками позволяет не расти расходам здравоохранения на следующих этапах. Но пациенты вынуждены платить за лекарства. Хотя национальная лекарственная политика, о необходимости которой нам все время говорит Всемирная организация здравоохранения и отсутствие которой в России много лет вызывает полное недоумение у экспертного сообщества, предполагает, что в странах с высоким уровнем доходов уже сейчас основной целью лекарственного обеспечения является универсальный доступ ко всем важнейшим технологиям, поддержка инноваций и внедрение новейших лекарств и методов лечения, в странах со средним уровнем дохода - внедрение солидарных механизмов финансирования, доступ к более широкому перечню лекарств, развитие фарминдустрии.

Минздрав говорит: "Мы не можем делать модель лекарственного страхования, у нас нет организационной схемы". Организационная схема есть. Институт экономики здравоохранения Национального исследовательского университета разработал шесть вариантов организационных схем лекарственного страхования на все случаи жизни, на все категории населения, на любые ситуации. Лекарственное страхование сейчас - это тот самый следующий этап эволюции системы ОМС, который совершенно необходим.

Система ОМС прошла тяжелый путь долгой борьбы с недофинансированием, с несоблюдением гарантий. Только-только пришли к балансу - появился новый закон об ОМС, в котором все невозможно сбалансировать, который не просчитан финансово. Обещаний все больше, инструментов для их реализации все меньше. Инструмент, собственно, один - креативность региональных властей. Система ОМС должна встраиваться в России по-другому. Абсолютно необходимо внедрение в нее лекарственного страхования - это снизит риски возникновения заболеваний и повысит доступность лекарственных средств, необходимо отдельное страхование пожилых людей - гериатрическое страхование.

Очень хочется верить, что все-таки экономика не менее объективна, чем законы природы. Поэтому, если мы в какой-то момент захотим выстраивать разумную систему, она должна быть организована по иным принципам. Не по принципам экономии, как сейчас сделан Закон об ОМС, не на принципах государственного лукавства, как сделан законопроект об охране здоровья, а на разумных принципах, ориентированных на пациента и использующих наиболее эффективные и современные технологии для оказания медицинской помощи.

Л.Д. Попович,

директор Института экономики здравоохранения Национального

исследовательского университета "Высшая школа экономики"*(5)

"Руководитель бюджетной организации", N 1, январь 2012 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Утверждена Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р.

*(2) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон об ОМС).

*(3) Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 N 782 "О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год".

*(4) Пункт 112.2 ст. 9 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

*(5) Интервью записала Т.Ю. Антропова. Благодарим "Клуб региональной журналистики" за помощь в подготовке материала.