Базовая терминология в здравоохранении. Значение и применение (Г.Б. Еремин, "Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2011 г.)

Базовая терминология в здравоохранении. Значение и применение

В настоящее время специальная терминология в здравоохранении составляет значительный лексико-фразеологический слой языка. Сфера использования этой терминологии определяется системой отношений, которую они обслуживают. Особые черты этой терминологии обусловлены тем, что они функционируют в специальной терминологической системе, проявляя свои структурные, семантические и функциональные особенности.

Проблема трактовки терминов, имеющих значение в регулировании отношений в сфере здравоохранения, в настоящее время особенно актуальна и недостаточно освещена в специальной медицинской литературе. Между тем смысл, вкладываемый в терминологию определяющую отношения в сфере здравоохранения, имеет важное значение. Применяемая терминология должна соответствовать реальным отношениям, федеральным законам и подзаконным актам, быть предельно четкой. Без решения этой задачи действующее законодательство не сможет обеспечивать эффективность отношений. В монографии А.М. Рабец с соавторами "О правах потребителей услуг в здравоохранении" [2] выполнен подробный анализ прав потребителей услуг в здравоохранении, рассмотрены вопросы терминологического и семантического характера в отношении таких понятий как "медицинская помощь" и "медицинская услуга". В настоящее время в российском законодательстве и медицинской литературе наиболее часто при регулировании общественных отношений используются такие термины как: "медицинская деятельность", "медицинская помощь", "медицинские услуги", "медицинское обслуживание", "пациент". Однако конституционно значимым является понятие "медицинская помощь" в том числе "платная медицинская помощь".

Источником термина "медицинская деятельность" являются федеральные законы "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ и от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ [13, 14], в которых среди видов деятельности подлежащих лицензированию в Российской Федерации выделена медицинская деятельность. Кроме того, данный термин используется в Постановлении Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" [3]. Однако, впервые отмеченный термин, как и ряд других, имеющих базовое значение в регулировании отношений в здравоохранении, и их определения приведены в отраслевых стандартах "термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" [4], "простые медицинские услуги" [5], "сложные и комплексные медицинские услуги" [6]. В отмеченных документах дается определение медицинской деятельности как деятельности направленной на оказание медицинских услуг [7], а медицинской услуги как мероприятий или комплекса мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [8]. Обобщающее значение для понятий медицинской услуги и медицинской помощи имеет определение "пациента", как потребителя медицинской услуги, обращающегося в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью [1].

Из целей и задач отраслевых стандартов, в которых даются определения о которых идет речь следует, что приведенные классификаторы терминов и услуг созданы для разработки стандартов медицинской помощи и устанавливают "определения терминов, вошедших в федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации, непосредственно относящиеся к системе стандартизации в здравоохранении, в утвержденные нормативные документы системы стандартизации здравоохранения Российской Федерации" [9]. Из смысла приведенных целей в соответствии с которыми создавались отраслевые классификаторы терминов и определений, простых, сложных и комплексных услуг следует, что стандарты медицинской помощи, клинико-экономические стандарты, протоколы ведения больных, представляют собой алгоритмы оказания простых, сложных и комплексных услуг лежащих в основе видов медицинской помощи. Кроме того, в стандартах приведены перечни технологий, лекарственных препаратов, которые могут быть применены при выполнении услуг. Следует отметить, что приведенные перечни не являются услугами, помощью, или работой. Приведенные технологии и лекарственные препараты при выполнении процедур подбора, назначения и применения станут теми действиями, которые представляют собой услуги.

Кроме того, из определений: "Прием (осмотр, консультация)" [8], "Диспансерный прием (осмотр, консультация)" [8], "Профилактический прием (осмотр, консультация)" [8] следует, что это - производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, в порядке проведения профилактики, в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий выполняемые у больного, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу.

Определение медицинской деятельности, приведенное в стандарте, получило свое дальнейшее развитие в Постановлении Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 (ред. от 24.09.2010) "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности. [8] В котором она рассматривается как "деятельность, которая предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем согласно приложению (далее - работы (услуги))...". Этот же подход находит свое развитие в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323 (ред. от 09.09.2009) "Об утверждении Порядка организации работ (услуг)...", а также Приказе Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2008 N 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи" [8].

В настоящее время законодатель употребляет понятие "услуги" не только при возмездном, но и при безвозмездном оказании помощи и не только в здравоохранении, но и в системе социального обеспечения. Речь идет о "социальной помощи", "социальных услугах" и "социальном обслуживании". В ФЗ РФ "Об основах социального обслуживания в Российской Федерации" от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ [11] социальное обслуживание представлено как "деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации". В целом социальные услуги понимаются как "действия по оказанию отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации, клиенту социальной службы помощи, предусмотренной настоящим Федеральным законом". Согласно закону "социальное обслуживание на дому осуществляется путем предоставления социальных услуг гражданам, нуждающимся в постоянном или временном нестационарном социальном обслуживании. Одиноким гражданам и гражданам, частично утратившим способность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, инвалидностью, предоставляется помощь на дому в виде социально-бытовых, социально-медицинских услуг и иной помощи. Подробные исследования соотношения понятий "сфера услуг" и "сфера обслуживания" проведены в монографии Баринова В.А. [9] в которой автор приходит к выводу, что "...сфера услуг - это сфера, где производятся услуги, а сфера обслуживания - это сфера, где кроме производства осуществляется также доведение произведенных услуг до потребителя, где удовлетворяются потребности граждан в услугах". Изложенная ситуация имеет место и в отношении медицинской деятельности. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями дает его легальное определение платных медицинских услуг. В пункте 2 Правил определяется, что "Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей". Таким образом, из приведенной нормы следует, что платными медицинскими услугами является деятельность медицинских учреждений по предоставлению на основании договора с гражданами и организациями профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, ортопедической и зубопротезной помощи. В методических рекомендациях о возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования отмечено, что граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" [1] имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Взаимосвязь понятий помощи и услуги прослеживается в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [10]. Законом установлен персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений об оказанной им медицинской помощи. При ведении персонифицированного осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды, условия, сроки, объемы, профиль, стоимость оказанной медицинской помощи и примененные лекарственные препараты и медико-экономические стандарты.

Таким образом, в федеральных законах, постановлениях Правительства Российской Федерации, подзаконных актах Минздравсоцразвития и Федерального фонда обязательного медицинского страхования идет речь об оказании медицинских услуг в различных формах: в форме платной, так и бесплатной медицинской помощи". Принципиальное противопоставление этих понятий при толковании статьи 41 Конституции РФ неправомерно. Несмотря на то, что понятие "медицинская помощь" и не совпадает с содержанием понятия "медицинские услуги", оно тесно с ним связано. Кроме того, понятие "медицинская помощь" является родовым понятием по отношению к медицинским услугам. По сути, эти понятия совпадают. Между тем, употребляя понятие "медицинская помощь", законодатель смещает акцент в сторону социальной компоненты данного понятия, что для Конституции РФ и для "Основ законодательства об охране здоровья" полностью оправдано. В Российской Федерации сочетаются бесплатная и платная медицинская помощь. Поэтому в равной мере могут применяться понятия "медицинская помощь" и "медицинские услуги". Разграничение отмеченных понятий и идентификации признака услуги по признаку возмездности нецелесообразно, так как признак возмездности не является характерным признаком услуги или разграничительным признаком между понятиями "помощь" и "услуга". В результате выполненного анализа можно привести уточненное определение медицинской помощи как - набор простых, сложных, комплексных услуг и иных мероприятий направленных на профилактику заболеваний их диагностику и лечение, выполняемых организациями осуществляющими медицинскую деятельность в виде доврачебной, первичной медико-санитарной, специализированной в том, числе высокотехнологичной, а также санаторно-курортной помощи". Выполненное исследование позволяет уточнить определение медицинской организации - как организации сферы обслуживания населения, где производятся услуги и удовлетворяются потребности граждан в медицинской помощи. В проекте Федерального закона от 28 февраля 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определение медицинской помощи как медицинской услуги или комплекса медицинских услуг соответствует сложившейся практике в то время как понятие "медицинской деятельности", приведенное в проекте закона этому противоречит и допускает смешение понятий деятельности и помощи Включенное в понятие как вид медицинской деятельности "выполнение санитарно-эпидемиологических мероприятий" не обязательно связано с медицинской деятельностью. Поэтому более целесообразно дать следующее определение "медицинская деятельность - деятельность по выполнению работ и услуг соответствующих видов медицинской помощи, а также деятельность федеральных организаций осуществляющих надзор в сфере здравоохранения и социального развития, защиты прав потребителей и благополучия человека и их территориальных органов и подведомственных им федеральных государственных учреждений здравоохранения и иных организаций, осуществляющих деятельность в соответствии с номенклатурами специальностей и должностей в сфере здравоохранения".

Применение терминов соответствующих сложившейся правовой практике, необходимо для обеспечения эффективного регулирования в сфере здравоохранения. В этой связи особое значение приобретает соответствие терминологии используемой в проекте закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" федеральным законам и подзаконным актам и сложившимся отношениям в сфере здравоохранения.

Использованные источники:

1. Методические рекомендации "О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования". Утверждены ФФОМС 27 апреля 1998 г.

2. А.М. Рабец, Г.Б. Еремин, Д.Е. Мохов, И.Ф. Серегина, В.Г. Маймулов. Права потребителей услуг в здравоохранении. (Монография, Санкт-Петербург, ЗАО "ОЛМА Медиа Групп"). - 2010. - С. 320).

3. Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (вместе с ОСТ ТО 91500.01.0005-2001).

4. Приказ Минздрава РФ от 16.07.2001 N 268 "О введении в действие отраслевого классификатора "сложные и комплексные медицинские услуги" (вместе с отраслевым классификатором ОК СКМУ 91500.09.0002-2001).

5. Приказ Минздрава РФ от 10.04.2001 N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "простые медицинские услуги" (вместе с "отраслевым классификатором "простые медицинские услуги". ОК ПМУ 91500.09.0001-2001").

6. Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 (ред. от 24.09.2010) "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности.

7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.05.2007 N 323 (ред. от 09.09.2009) "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.06.2007 N 9613).

8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2008 N 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи".

9. "Услуги (социально-правовой аспект)". Баринов В.А. Саратов: Изд-во Саратовского университета. 2001. С. 189.

10. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

11. Федеральный закон "Об основах социального обслуживания в Российской Федерации" от 10 декабря 1995 г. N 195-ФЗ.

12. Федеральный закон (проект) от 28 февраля 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

13. Федеральный закон от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

14. Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изменениями и дополнениями).

Г.Б. Еремин,

к.м.н., доцент кафедры профилактической медицины и

охраны здоровья ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова" Министерства

здравоохранения и социального развития РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2011 г.