Функции менеджмента качества в системе здравоохранения (М.А. Татарников, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2011 г.)

Функции менеджмента качества в системе здравоохранения

Функции управления

Процесс управления состоит из четырех основных взаимосвязанных функций: планирования, организации, мотивации и контроля. Указанные функции менеджмента носят универсальный характер и полностью применимы в управлении качеством. Координация в отдельную функцию не выделяется, т.к. в соответствии с фундаментальными принципами управления (системным, процессным и ситуационным подходами) она неизбежно присутствует при планировании, организации, мотивации и контроле. При реализации функций менеджмента необходимы принятие управленческих решений, коммуникации и информационное обеспечение, которые относятся к связующим процессам управления.

В соответствии с ГОСТ Р ИСО 9000-2008 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" под менеджментом качества понимают скоординированную деятельность по руководству и управлению организацией применительно к качеству. Управление качеством обычно включает в себя разработку политики и целей в области качества, планирование качества, формирование соответствующей организационной структуры управления качеством, трудовую мотивацию персонала в сфере обеспечения качества, осуществление контроля качества. Отдельным объектом управления является сама система менеджмента качества (СМК). Ее также нужно планировать, организовывать и контролировать (определять результативность и эффективность ее функционирования). Сам процесс управления должен носить системный характер, координируя управленческие функции и связующие процессы на основе адекватного информационного обеспечения, включая разработку соответствующей нормативно-правовой базы.

Таким образом, управление качеством медицинской помощи (КМП) можно рассматривать как единый непрерывный процесс осуществления взаимосвязанных функций менеджмента на основе связующих процессов (принятия управленческих решений и коммуникации) для определения и достижения целей в области качества. Следует еще раз обратить внимание на комплексный характер и взаимосвязь всех функций менеджмента (планирования, организации, мотивации и контроля). Неудовлетворительное выполнение любой из них неизбежно ведет к фиаско всей системы управления. Например, можно отлично спланировать действия по повышению КМП, сформировать соответствующую организационную структуру, наладить действенный контроль, но не суметь выстроить систему трудовой мотивации персонала. Результат будет очевидным. Это касается любой функции управления!

Планирование

Менеджмент начинается с планирования. Оно пронизывает весь процесс управления и является не только ведущей функцией менеджмента, но и используется при реализации других его функций. Планированию подлежат разработка, внедрение и постоянное совершенствование системы менеджмента качества (СМК), лечебно-диагностические и вспомогательные процессы, формирование соответствующих организационных структур, систем трудовой мотивации, контроля, управления ресурсами, информационного обеспечения и т.д.

Под планированием в области качества понимается разработка целей и процессов, необходимых для достижения результатов в соответствии с требованиями потребителей, других заинтересованных сторон и политикой организации. Другими словами, планирование в этой сфере представляет собой это процесс определения целей в области качества и путей их достижения, а также разработку конкретного плана действий.

Официальное определение планирования качества дает ГОСТ Р ИСО 9000-2008 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь". В соответствии с ним планирование качества - это часть менеджмента качества, направленная на установление целей в области качества и определяющая необходимые операционные процессы и соответствующие ресурсы для достижения целей в области качества.

Для осуществления контроля и анализа эффективности запланированных мероприятий цели в области качества должны быть измеримыми и связанными со сроками их достижения. Таким образом, грамотно подготовив и скоординировав процесс планирования, руководство получает не только четко сформулированные и количественно выраженные цели в области качества, но и возможность контроля степени их достижения, объективного оценивания деятельности в этой сфере медицинского учреждения в целом, его структурных подразделений и отдельных сотрудников.

Достижение запланированных целей в области качества требует времени. Обычно выделяют долгосрочные (стратегические), среднесрочные и краткосрочные цели. Это позволяет сделать планирование более конкретным.

Цели в области качества должны быть поняты персоналом, внутренне им приняты (или на первых порах хотя бы не вызывать психологического отторжения) и достижимыми. Если работники считают, что запланированные цели нереальны или не продуманы, их трудовая мотивация ослабевает.

Планирование в бюджетной сфере отличается от планирования в области бизнеса. Например, бюджетные учреждения здравоохранения по сравнению с коммерческими структурами более регламентированы в своей деятельности, имеют одинаковые цели и сходные задачи, опираются в своей работе на единую нормативно-правовую базу. Их внешняя и внутренняя среда более предсказуема. Это существенно упрощает процесс планирования в здравоохранении и позволяет использовать обобщенный опыт других медицинских организаций в области менеджмента качества.

Научное обоснование целей в области качества можно рассматривать как первый этап планирования в этой сфере. Вначале формулируются общие цели (табл. 1), отвечающие на вопрос: "Зачем вообще нужна система управления качеством в нашем учреждении здравоохранения?". Затем общие цели конкретизируются, разрабатываются количественные критерии их оценки и определяются сроки их достижения.

Таблица 1

Общие цели медицинской организации в области качества

N	Описание цели
1.	Повышение качества и эффективности оказания медицинских и иных услуг.
2.	Повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон*. Повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии с установленными требованиями на основе оптимального использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов, применения принципов и методов менеджмента качества, современных медицинских и информационных технологий.
3.	Повышение удовлетворенности работников учреждения здравоохранения от качественного и эффективного труда.
* Заинтересованная сторона - лицо или группа лиц, заинтересованных в деятельности или успехе организации. В системе здравоохранения это органы управления здравоохранением, фонды ОМС, страховые медицинские организации, общественные организации по защите прав пациентов и т.д.

Вторым этапом является разработка плана конкретных действий (мероприятий) по достижению этих целей. То есть, вначале мы определяем, чего мы хотим достичь в области качества, а потом планируем, как и когда (в какие сроки) мы это сделаем. Оба этапа взаимосвязаны и зависят от многих факторов. Изменение внешней и/или внутренней среды медицинской организации должно сопровождаться соответствующей корректировкой планов.

На первом этапе при разработке целей в области качества необходимо учитывать:

- фактические и будущие потребности потребителей в медицинских и иных услугах;

- фактические и будущие потребности других заинтересованных сторон (органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций, фондов ОМС, общественных организаций пациентов и т.д.);

- фактические и будущие потребности самой медицинской организации (в финансовых, кадровых, материально-технических, информационных ресурсах, медицинских и иных технологиях);

- действующие нормативно-правовые акты и возможность их изменения;

- результаты комплексного аудита деятельности медицинской организации и соответствующие выводы после их системного анализа со стороны руководства;

- фактические характеристики медицинских и иных услуг, показатели процессов и необходимые для них ресурсы;

- степень удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон;

- результаты самооценки в области качества;

- сравнение с лучшими достижениями в области КМП, результаты анализа деятельности по этому направлению других медицинских организаций, возможности для улучшения;

- наличие финансовых, кадровых, материально-технических, информационных и иных ресурсов, необходимых для достижения целей в области качества.

Таким образом, при разработке целей в области качества в здравоохранении необходимо проанализировать настоящие и будущие потребности самой медицинской организации, потребителей и других заинтересованных сторон (органов управления здравоохранением, страховых медицинских организаций, фондов ОМС, общественных организаций пациентов и т.д.), действующую нормативно-правовую базу, имеющиеся финансовые, кадровые, материально-технические и информационные ресурсы.

Цели в области качества надо систематически анализировать и пересматривать по мере необходимости, для чего можно разработать соответствующую документационную процедуру.

Цели в области качества и планы по их достижению необходимо довести до сведения работников, что при грамотной подаче информации может способствовать повышению их трудовой мотивации.

Организация

Под организацией как функции менеджмента понимают процесс создания организационной структуры и распределение полномочий для эффективного достижения запланированных целей. Как видно из определения, можно выделить два основных аспекта организационной работы в области управления качеством в медицинском учреждении:

1. формирование организационной структуры для решения задач в определенной сфере деятельности (в нашем случае для управления КМП);

2. формирование на основе делегирования единой системы взаимосвязанных полномочий (прав) и ответственности работников за выполнение поставленных перед ними задач в области качества.

После определения политики и целей в области качества, разработки и утверждения соответствующего плана по их достижению необходимо организовать выполнение запланированного на практике. Обеспечение КМП является основной служебной обязанностью руководителя любого ЛПУ, что должно быть зафиксировано в его должностной инструкции. Понятно, что выполнение этой обязанности невозможно в одиночку без участия специально назначенных ответственных за это дело должностных лиц (например, заместителя главного врача по медицинской части) и фактически всего трудового коллектива. Поэтому руководитель ЛПУ делегирует часть полномочий в области обеспечения КМП своим непосредственным подчиненным, которые в свою очередь могут делегировать их часть на нижестоящий уровень управления, если это не оговорено иначе. При делегировании полномочий руководитель определяет степень ответственности подчиненного за выполнение порученных ему задач. Следует помнить, что ответственность не может быть делегирована. Делегируются только права и обязанности. При любом распределении полномочий внутри учреждения конечную ответственность за качество оказываемой медицинской помощи несет его руководитель. Это касается вопросов делегирования и на нижестоящих уровнях управления. Если трансфузиолог поручает медицинской сестре определение группы крови, то в случае ошибки при проведении анализа ответственность за неблагоприятные последствия несет в первую очередь врач, который отвечает за процесс переливания крови в целом.

Передача полномочий и установление ответственности за выполнение порученных служебных обязанностей должны быть зафиксированы в организационно-распорядительных документах учреждения (приказах, распоряжениях, должностных инструкциях) и не противоречить действующим нормативно-правовым актам.

В соответствии с ГОСТ Р ИСО 9004-2001 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности" руководству медицинского учреждения следует назначить своего представителя и наделить его полномочиями для управления, постоянного контроля, оценки и координации СМК. Такое назначение призвано содействовать результативной и эффективной работе и способствовать улучшению КМП. Представитель подотчетен руководству и поддерживает связи с потребителями медицинских услуг и другими заинтересованными сторонами по вопросам, касающимся КМП. Для повышения эффективности своей деятельности представитель должен иметь максимально высокий служебный статус и сам входить в состав руководства медицинского учреждения. Он независимо от других обязанностей должен нести ответственность и иметь полномочия, распространяющиеся на:

- обеспечение разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии процессов, требуемых СМК;

- представление отчетов высшему руководству о функционировании СМК и необходимости улучшения;

- содействие распространению понимания требований потребителей и других заинтересованных сторон всеми работниками организации.

Процесс организации службы КМП начинается с принятия решения о создании системы управления качеством в учреждении здравоохранения и может рассматриваться как начальный этап ее формирования. В зависимости от мощности и специфики деятельности ЛПУ служба КМП может представлять структурное или функциональное подразделение учреждения, целью которого является непрерывное улучшение КМП. В крупных больничных учреждениях для решения задач в области качества может создаваться отдел КМП, в небольших ЛПУ часть его функций выполняет назначаемый приказом главного врача организатор экспертизы КМП.

Структура службы КМП и ее персональный состав должны определяться с учетом основных задач в области качества. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя ЛПУ по медицинской части либо заместитель руководителя по КМП, должность которого при необходимости вводится по решению главного врача. В состав службы КМП целесообразно включить представителей основных структурных и функциональных подразделений ЛПУ, а также отдельных руководителей и врачей, которые могут содействовать выполнению задач и функций службы.

Организация службы КМП в обязательном порядке оформляется приказом главного врача ЛПУ, который должен содержать утвержденное положение о службе (отделе) КМП. Положение определяет структуру, задачи и функции службы (отдела) КМП в медицинском учреждении.

Основными задачами службы (отдела) КМП являются:

- постоянное совершенствование системы управления КМП;

- методическое и информационно-аналитическое обеспечение управления КМП, планирование и контроль КМП, разработка предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества;

- организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи;

- планирование и организация мероприятий по повышению КМП на основе применения методов и принципов менеджмента качества;

- организационно-методическое руководство, координация и контроль деятельности структурных подразделений ЛПУ по вопросам повышения и контроля КМП.

- подготовка и представление руководству информационно-аналитических материалов о состоянии и путях повышения КМП;

- совершенствование и внедрение новых методов организации работы, в том числе на основе использования современных информационных технологий;

- подготовка проектов и исполнение решений руководства в области КМП;

- повышение профессионального уровня работников организации в области управления качеством, экспертизы КМП и использования статистических методов контроля качества;

- осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП (фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями (СМО), общественными организациями по защите прав пациентов, СМИ и т.д.);

- организация статистического учета и формирование отчетности о деятельности учреждения и ее результатах в области качества медицинских услуг;

- решение иных задач в соответствии с целями организации.

Основными функциями службы (отдела) КМП являются:

- разработка, внедрение и поддержание системы управления КМП в рабочем состоянии на основе непрерывного ее совершенствования и использования современных информационных и управленческих технологий менеджмента качества;

- разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению КМП, обеспечению ее соответствия современному уровню развития медицинской науки и требованиям нормативно-правовых документов;

- разработка и совершенствование локальной нормативно-правовой базы по экспертизе и управлению КМП;

- формирование и сопровождение базы данных о КМП в учреждении, анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях по разным профилям заболеваний;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- совершенствование системы мотивации и повышения ответственности работников с учетом результатов их деятельности в области КМП;

- осуществление связей с общественностью, профессиональными медицинскими организациями, органами власти, СМИ и другими заинтересованными сторонами по вопросам КМП;

- прием населения, разбор жалоб и претензий по вопросам КМП;

- анализ жалоб и претензий по вопросам КМП потребителей и других заинтересованных сторон (фонда ОМС, СМО, общественных организаций по защите прав пациентов и т.д.), изучение причин низкого качества медицинских услуг, нарушений требований стандартов и иных нормативно-правовых актов, разработка предложений по устранению недостатков;

- планирование и организация обучения работников организации по вопросам КМП;

- организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. Формирование регистра экспертов КМП медицинской организации;

- операционный контроль качества на всех стадиях лечебно-диагностического процесса, при закупках лекарственных средств, медицинского оборудования, расходных материалов;

- участие в подготовке учреждения к лицензированию и аккредитации;

- осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей;

- информирование врачей, среднего медицинского персонала и других сотрудников учреждения о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП;

- подготовка отчетных данных о деятельности учреждения и его структурных подразделений по экспертизе и управлению КМП;

- осуществление в пределах своей компетенции иных функций в соответствии с целями и задачами организации.

К основным организационно-распорядительными документам службы КМП относятся: положение об отделе КМП; положение об организаторе экспертизы КМП; положение о эксперте КМП; руководство по качеству; положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП; должностные инструкции работников службы КМП.

Таким образом, на первоначальном этапе организации службы КМП: 1) разрабатываются и утверждаются организационно-методические документы (приказы, положения, инструкции), определяющие ее структуру, цели, задачи, функции, регламентацию деятельности; 2) решаются вопросы материально-технического, финансового, кадрового, информационного и программного обеспечения деятельности службы; 3) проводится первоначальное обучение работников службы по вопросам менеджмента качества и экспертизы КМП. Следующим этапом является разработка и внедрение СМК в учреждении здравоохранения. Завершающим и непрекращающимся этапом развития службы КМП является планомерное и постоянное совершенствование ее деятельности на основе цикла PDCA*(1) с учетом приоритетных целей ЛПУ в области качества и формирования комплексной системы управления качеством в учреждении.

Мотивация*(2)

Трудовая мотивация является одной из ключевых функций менеджмента качества. Можно обучить персонал профессиональным знаниям и навыкам, грамотно спланировать и организовать лечебно-диагностический процесс, обеспечив его необходимыми финансовыми, материально-техническими (лекарствами, медицинским оборудованием, расходными материалами и т.д.) и информационными ресурсами, но при отсутствии заинтересованности со стороны работников не получить желаемого результата. Поэтому вопросы мотивации сотрудников должны постоянно находиться в поле зрения руководителей органов управления и учреждения здравоохранения.

Трудовая мотивация носит социально-психологический характер. В ее основе лежат потребности работника, а труд выступает в качестве средства удовлетворения этих потребностей. Достижения в области социальной и когнитивной психологии позволяют более эффективно решать проблемы повышения трудовой мотивации медицинских работников, поэтому руководители учреждений здравоохранения должны знать основные принципы и методы социально-психологического влияния на своих подчиненных, которые наряду с совершенствованием системы материального вознаграждения приобретают все большее значение.

Проблемы повышения трудовой мотивации носят системный характер и требуют комплексного подхода при их решении. Проведенные в последние годы исследования трудовой мотивации на основе изучения установок*(3) показали, что здесь далеко не все решает материальное стимулирование. Мало того, в определенных условиях повышение зарплаты может привести к снижению производительности и качества труда. Это происходит, когда работники считают систему оплаты труда несправедливой.

Для эффективной мотивации работников необходимо определить их потребности*(4) в порядке значимости и обеспечить возможность их удовлетворения в процессе трудовой деятельности. Однако следует учитывать, что истинные мотивы поведения человека достаточно сложны и не всегда доступны для понимания, в т.ч. самим индивидуумом. С точки зрения когнитивной психологии трудовую мотивацию можно рассматривать как процесс воздействия на установочную систему человека или ее отдельные составляющие с целью его стимулирования к деятельности, направленной на достижение целей организации.

В настоящее время разработаны содержательные и процессуальные теории мотивации. В основе первых лежит анализ потребностей человека, заставляющих людей действовать определенным образом. Основной акцент сделан на определение перечня и структуры потребностей людей. В основе процессуальных теорий мотивации лежит изучение когнитивных особенностей восприятия и интерпретации информации и познания людей.

Таким образом, для эффективной мотивации работников необходимо определить их установки и потребности в порядке значимости и обеспечить возможность их удовлетворения в процессе трудовой деятельности. При этом следует учитывать, что истинные мотивы поведения человека достаточно сложны и не всегда доступны для понимания, в т.ч. и для самого индивидуума.

Контроль

Оценивая деятельность медицинского учреждения, его структурных подразделений и отдельных работников и обеспечивая тем самым обратную связь в процессе управления, контроль является одной из основных функций менеджмента качества. С его помощью руководство определяет степень достижения поставленных целей, правильность своих управленческих решений, эффективность проводимых мероприятий и при необходимости разрабатывает корректирующие меры. Обратная связь на основе результатов контроля необходима не только для устранения и/или предупреждения возникновения проблем, но и для изучения и распространения передового опыта.

Контроль и планирование являются тесно взаимосвязанными функциями менеджмента. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а также параметров эффективности использования затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов действенный контроль становится невозможным. Поэтому формирование соответствующей системы критериев оценки, индикаторов и показателей КМП в настоящее время относится к основополагающим теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента качества.

Контролю подлежат:

1. непосредственно КМП;

2. управляемые факторы (процессы, процедуры, структуры), влияющие на КМП;

3. результативность и эффективность функционирования СМК в учреждении здравоохранения.

Контроль должен быть постоянным, всеобъемлющим, оперативно реагирующим на любые возникающие проблемы. Он является функциональной обязанностью и важнейшей частью работы руководителя здравоохранения любого ранга.

Контроль должен быть эффективным и экономичным, направленным на решение стратегических задач и конкретных проблем. Он должен осуществляться на основе системного взаимодействия с другими функциями и связующими процессами управления и учитывать психологические особенности работников. Контроль должен быть достаточно простым и понятным для исполнителей и в то же время охватывать все основные процессы, влияющие на результат. Он должен восприниматься как необходимый элемент управления КМП, а критерии оценки должны быть поняты, внутренне приняты и одобрены работниками или хотя бы не вызывать психологического отторжения.

Основные требования к процессу контроля представлены в табл. 2. Для их выполнения контроль качества должен основываться на апробированных принципах разработки, внедрения и функционирования СМК.

Таблица 2

Основные принципы и требования к контролю как функции управления

N	Наименование	Расшифровка
	Стратегическая направленность контроля	Контроль должен быть направлен в первую очередь на достижение стратегических целей и решение приоритетных задач, увязанных со стратегией и политикой организации. Отвлечение сил на контроль второстепенных процессов снижает эффективность системы контроля в целом, поэтому проверки неприоритетных направлений деятельности следует проводить реже и может быть в целях экономии ресурсов не столь тщательно. Однако следует учитывать, что иногда кажущиеся на первый взгляд незначительными проблемы со временем могут привести к серьезным негативным последствиям. Поэтому главном при выборе объектов контроля является правильная расстановка приоритетов.
	Ориентация контроля на конкретные результаты	Контроль должен быть ориентирован на достижение практических результатов. Его целью является не просто сбор и анализ данных о появившихся и потенциальных проблемах, а доведение информации до лиц, принимающих решения, о необходимости и характере корректирующих мер. Когда обратная связь не срабатывает, эффективность контроля равна нулю.
	Системный характер контроля	Контроль является частью системы управления, поэтому его эффективность напрямую связана с вопросами планирования, организации, трудовой мотивации, информационного обеспечения, практикой принятия управленческих решений и т.д.
	Процессный характер контроля	Контроль становится результативнее и эффективнее, когда им управляют как процессом. Процессный подход обеспечивает непрерывность контроля и взаимодействие его с другими функциями менеджмента на стыке отдельных процессов, что очень важно, а также при их комбинации и взаимодействии.*
	Своевременность контроля	Контроль должен оперативно реагировать на любые возникающие и потенциальные проблемы. Параметры его своевременности определяются потенциальной временной возможностью принятия корректирующих мер по устранению недостатков. Полученные слишком поздно результаты контроля не имеют практического значения.
	Экономичность контроля	Экономичность контроля определяется ответами на два ключевых вопроса: 1) Что контролировать? 2) Как контролировать? Контролировать в первую очередь нужно то, что критически важно для достижения целей организации (см. в данной таблице п. 1 "Стратегическая направленность контроля"). По остальным позициям контроль можно ослабить. Для повышения экономичности самого процесса контроля можно использовать функционально-стоимостной анализ. Необходимо еще раз проверить обоснованность объемов и методов контроля, документооборот, систему коммуникаций.
	Простота контроля	Методы контроля должны быть достаточно простыми, чтобы быть понятыми работниками и не вызывать когнитивную перегрузку, снижающую эффективность их применения. Слишком сложные и запутанные системы контроля с непонятными для работников критериями оценки вызывают психологическое отторжение.
* Практика управления показывает, что наибольшие проблемы в организации возникают именно в точках взаимодействия различных структурных подразделений с разными функциональными обязанностями. Подобные проблемы носят как объективный, так и субъективный характер.

Выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный.

1. Предварительный контроль КМП осуществляется еще до начала оказания медицинской помощи. Необходимо проверить уровень профессиональной подготовки работников, наличие необходимого оборудования, расходных материалов, медикаментов, наличие и возможность выполнения сотрудниками требований нормативных документов и т.д. То есть, для предварительной оценки КМП необходимо провести анализ состояния кадрового обеспечения, материально-технического оснащения, нормативно-правового регулирования, системы трудовой мотивации и финансово-экономического положения учреждения здравоохранения. Понятно, что оказание качественной медицинской помощи невозможно без системы управления КМП, высококлассных мотивированных специалистов, современного медицинского оборудования, лекарственных средств, передовых медицинских технологий, нормативно-правового и информационного обеспечения.

2. Текущий контроль осуществляется в процессе оказания медицинской помощи. В ходе его проведения желательно не только зафиксировать имеющиеся проблемы, но и обсудить с исполнителями возможные причины их возникновения и предложения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса. На основе данных текущего контроля разрабатываются и проводятся необходимые корректирующие мероприятия.

3. Заключительный контроль проводится после того, как работа выполнена. При его проведении полученные результаты работы сравниваются с запланированными. В случае расхождения проводится анализ причин возникших проблем и разрабатываются мероприятия по их устранению. Учитывая, что оказание медицинских услуг носит повторяющийся характер, подобная информация имеет исключительное значение для повышения КМП на основе классического цикла PDCA. Кроме того, данные заключительного контроля целесообразно использовать при материальном и моральном стимулировании работников, увязав вознаграждение с результатами их трудовой деятельности.

Целью контроля КМП как составляющей части СМК является не только повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг, но и защита прав пациентов на качественное медицинское обслуживание в должном объеме, повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон и их уверенности в том, что действительно данное ЛПУ может оказывать качественные услуги.

Объектом контроля является процесс оказания медицинской помощи и факторы, влияющие на него.

Контроль КМП носит комплексный характер и включает в себя:

- оценку результатов и процесса оказания медицинской помощи;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон;

- оценку состояния и использования ресурсов (финансовых, материально-технических, кадровых, информационных);

- анализ показателей КМП;

- выявление с целью предотвращения в будущем дефектов, врачебных ошибок и других факторов, негативно влияющих на КМП;

- подготовку на основе данных контроля рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением по повышению качества и эффективности оказания медицинской помощи;

- научное обоснование управленческих решений в области организации и КМП;

- контроль реализации управленческих решений в области качества.

Этапы процесса контроля

Выделяют три основных этапа процесса контроля:

1) разработка критериев оценки (показателей, стандартов, индикаторов);

2) оценка на их основе достигнутых результатов (сопоставление запланированных и реально полученных результатов);

3) в случае расхождения запланированных и реальных результатов разработка корректирующих мер с последующим контролем их результативности и эффективности.

На первом этапе контроля необходимо разработать количественные критерии оценки результатов.*(5) В их качестве могут выступать показатели, стандарты, индикаторы. Помимо критериев оценки должны быть установлены временные рамки достижения поставленных целей. Как видно, первый этап процесса контроля тесно взаимосвязан с функцией планирования.

На втором этапе контроля сравнивают запланированные и реально полученные результаты, которые не всегда совпадают. Мы живем в вероятностном мире, и отклонения от запланированных показателей, особенно в условиях неопределенности, являются обычным делом. Задача руководства проанализировать масштаб и причины отклонений и определить, насколько они допустимы или требуют коррекции. Реакция на допустимые отклонения в виде проведения каких-либо масштабных мероприятий приведет к неоправданным затратам рабочего времени и отвлечению ресурсов с минимальным полезным результатом. В то же время игнорирование расхождений, выходящих за рамки допустимых отклонений, может привести к серьезным проблемам. Следовательно, целью второго этапа контроля является получение информации для анализа и принятия управленческого решения о необходимости или наоборот нежелательности проведения корректирующих действий.

Практическое значение функции контроля состоит в том, чтобы способствовать на основе обратной связи устранению отклонений до того, как они перерастут в серьезные проблемы. При принятии решения о необходимости действий на третьем этапе контроля разрабатывается комплекс корректирующих мер с последующим контролем их результативности и эффективности.

Таким образом, целью контроля является не только выявление допущенных ошибок, а предотвращение их в будущем. Контролировать в первую очередь нужно то, что критически важно для достижения целей организации.

Психологические аспекты контроля

Работники являются частью системы контроля КМП, поэтому руководством должны учитываться их психологические особенности. В настоящее время контроль вызывает у медицинских работников чаще всего отрицательные эмоции. Многими он воспринимается как ограничение их профессиональной самостоятельности, что вызывает психологическое напряжение, а часто и как угроза применения к ним мер дисциплинарной ответственности. В результате функция контроля в системе управления КМП начинает восприниматься предвзято.

Для решения этой проблемы необходимо довести до работников в понятной для них форме цели и значение контроля для повышения качества медицинских услуг. Целью подобной коммуникации является не только информирование сотрудников, но и изменение их отношения к управлению качеством в целом.

Сам процесс контроля обладает мощным психологическим воздействием, влияя на мышление, эмоции и поведение человека. Причем это влияние на трудовую мотивацию может носить как позитивный, так и негативный характер. Поэтому для повышения эффективности контроля необходимо:

1. Разработать адекватные критерии оценки качества, которые должны быть таковыми не только по сути, но и по восприятию их сотрудниками. Иными словами, показатели работы должны не только соответствовать целям организации, но и восприниматься работниками как важные, объективные, всесторонние, справедливые и достижимые;

2. Установить официальные и неофициальные каналы коммуникации руководства и подчиненных в сфере контроля качества. У работников должна быть возможность обсудить с руководством проблемы, связанные с их деятельностью в области качества. Система контроля должна быть прозрачной, понятной и не вызывать внутреннего отторжения;

3. Избегать чрезмерного и мелочного контроля. Это не только раздражает работников, но и приводит к потерям рабочего времени и снижению трудовой мотивации;

4. Разработать систему информационного обеспечения. Работники должны знать критерии оценки их деятельности, качества оказываемой ими медицинской помощи, достигнутые результаты. Информация должна быть представлена в доступной и понятной форме;

5. Исключить в процессе контроля ненужную или плохо организованную работу, обратив особое внимание на научную организацию труда при оформлении документации, проведении совещаний и т.д.;

6. Обеспечить максимальное участие сотрудников учреждения здравоохранения в разработке и внедрении системы контроля качества. В соответствие со стандартами качества вовлечение работников является одним из основных принципов управления качеством. Людям, как правило, нравится участвовать в принятии решений и испытывать чувство сопричастности. Работники всех уровней составляют основу организации, поэтому их полное вовлечение в решение задач в области качества дает возможность медицинскому учреждению с выгодой использовать их способности;

7. Увязывать результаты контроля с материальным и моральным стимулированием работников.

М.А. Татарников,

первый московский государственный

медицинский университет им. И.М. Сеченова

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2011 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Ко всем процессам может быть применен цикл "Plan - Do - Check - Act" (PDCA), который можно кратко описать так:

- планирование (plan) - разработка целей и процессов, необходимых для достижения результатов в соответствии с требованиями потребителей и политикой организации;

- осуществление (do) - внедрение процессов;

- проверка (check) - постоянные контроль и измерение процессов и продукции (услуг) в сравнении с политикой, целями и требованиями на продукцию (услуги) и сообщение о результатах;

- действие (act) - принятие действий по постоянному улучшению процессов.

*(2) Более подробно о трудовой мотивации см. статью "Трудовая мотивация в системе управления качеством", опубликованную в N 7/2011 нашего журнала. - Прим. ред.

*(3) Под установкой понимают устойчивую предрасположенность к определенной оценке, схеме мышления и поведения. Установка влияет на мыслительные процессы, эмоции и поведение.

*(4) Потребность выражается в физиологическом или психологическом ощущении недостатка чего-либо. Потребности можно разделить на первичные (врожденные физиологические потребности в воздухе, пище, воде, сне, сексе) и вторичные (потребности в успехе, уважении, привязанности, власти, принадлежности и др.). Первичные потребности заложены генетически, а вторичные возникают и меняются в течение всей жизни человека в зависимости от окружающей среды. В результате вторичные потребности людей более индивидуализированы, чем первичные.

*(5) Некоторые цели и задачи в области КМП выразить в количественном измерении достаточно трудно, т.к. многие из них носят субъективный характер и трудно поддаются формализации.