Формы ответственности по договору об оказании медицинских услуг (З.В. Каменева, "Адвокат", N 9, сентябрь 2011 г.)

Формы ответственности по договору об оказании медицинских услуг

Статья З.В. Каменевой посвящена особенностям гражданско-правовой ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора об оказании медицинских услуг. Автором рассматриваются формы ответственности по договору об оказании медицинских услуг и выявляются особые условия наступления гражданской ответственности, присущие исключительно договору об оказании медицинских услуг.

Как известно, под гражданско-правовой ответственностью понимают санкции, которые связаны с дополнительными обременениями для правонарушителя, т.е. являются для него определенным наказанием за совершенное правонарушение*(1), вызывающее для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей*(2). Как указывает М.И. Брагинский, любая санкция до нарушения договора носит характер стимула к надлежащему исполнению обязательств*(3). В то же время, как правильно отмечает Е.В. Богданов, санкции имеют имущественный характер, а это означает, что заинтересованная сторона посредством санкций вправе уменьшить или даже полностью компенсировать свои имущественные потери в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения другой стороной своих обязательств*(4). О.С. Иоффе и Н.Д. Егоров считают, что к мерам ответственности за нарушение обязательства относятся не только возмещение убытков и уплата неустойки, но и потеря задатка и различные санкции, применяемые в обязательствах отдельных видов*(5). Б.И. Пугинский выделяет следующие меры ответственности: 1) возмещение убытков; 2) неустойка (штраф, пеня); 3) меры конфискационного характера (конфискация, обращение в доход государства полученного или причитавшегося по сделке, совершенной с целью, заведомо противной интересам государства и общества, безвозмездное изъятие бесхозяйственно содержащегося имущества); 4) отдельные нетипичные меры ответственности (например, проценты за пользование чужими денежными средствами)*(6).

Применительно к договору об оказании медицинских услуг формой ответственности является возмещение убытков, которое используется во всех случаях нарушения гражданских прав, если законом или договором не предусмотрено иное, и взыскание неустойки. Но не следует забывать важную особенность оказания медицинских услуг: неисполнение или ненадлежащее исполнение договора может повлечь за собой вред здоровью или смерть, а по общему правилу вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме (ст. 1064 ГК).

В статье 781 ГК РФ, применимой к возмездным договорам об оказании медицинских услуг, поставлен важный вопрос, связанный с ответственностью сторон. Так, если неисполнение договора связано с виновным поведением заказчика, то услуги подлежат оплате в полном объеме, при условии, что иное не предусмотрено законом или договором. Вероятно, законодатель имеет в виду совершение заказчиком виновных действий или бездействие, в результате которых исполнитель лишен возможности надлежащим образом исполнить обязательство, например, несвоевременная оплата услуг. Но, на наш взгляд, данное правило применимо только к основным договорам об оказании медицинских услуг. В этой связи вызывает интерес, применимо ли к безвозмездным договорам об оказании медицинских услуг и к договору об оказании платных медицинских услуг правило, предусмотренное п. 2 ст. 328 ГК РФ, где указано, что в случае непредоставления обязанной стороной обусловленного договором исполнения обязательства либо наличия обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что такое исполнение не будет произведено в установленный срок, сторона, на которой лежит встречное исполнение, вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков. Вряд ли можно согласиться с тем, что сокрытие пациентом информации об имеющихся у него заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях влечет приостановление обязательства по оказанию медицинских услуг, а уж тем более отказ медицинской организации от исполнения обязательства и возмещение убытков пациентом. Применение данной статьи к указанным обязательствам нарушает конституционное право каждого на медицинскую помощь и на личную и семейную тайну (статьи 23, 41 Конституции РФ). Однако вышеуказанные правила применяются, если договором или законом не предусмотрено иное (п. 4 ст. 328). Считаем необходимым дополнить п. 4 ст. 328 ГК РФ, указав, что правила, предусмотренные пунктами 2 и 3 этой статьи, не применяются к договорам об оказании медицинских услуг, заказчиком по которым выступает пациент.

Нарушение заказчиком по возмездным договорам об оказании медицинских услуг обязанности по оплате услуг влечет за собой ответственность в виде возмещения убытков либо неустоек, если последние предусмотрены договором.

Статья 15 ГК РФ дает основание не ограничиваться только взысканием полной стоимости предусмотренных договором услуг, а взыскать в полном объеме возникшие у исполнителя по вине заказчика убытки, если они выходят за пределы стоимости услуг. Статья 393 ГК предусматривает, что должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. Этим убытки отличаются от иных мер имущественной ответственности, которые применяются лишь в случаях, предусмотренных законом или договором. В юридической литературе встречается определение убытков как денежной оценки того ущерба, который причинен неправомерными действиями одного лица имуществу другого*(7). Но такое определение не охватывает случаи, когда нарушение должником договорного обязательства не причинило ущерб имуществу кредитора, но лишило его возможности получить доходы, на которые он рассчитывал. Понятие "убытки" необходимо отграничивать от категорий "вред" и "ущерб", хотя во многих актах, регламентирующих ответственность за нарушение договорных обязательств, отсутствует четкая дифференциация указанных понятий, а зачастую они рассматриваются как синонимичные*(8). О.С. Иоффе утверждал, что убытки - это самостоятельное понятие по отношению к понятию вреда, применяется ли последнее в вещественном или социальном смысле*(9). В Гражданском кодексе РФ проводится четкое разграничение понятий "убытки" и "ущерб". Реальный ущерб рассматривается как одна из составных частей убытков. В каком-либо ином значении понятие "ущерб" в ГК РФ не используется (ст.ст. 15, 130, 171, 178, 179 и др.) Что касается понятия "вред", то сфера его применения ограничивается нормами о деликтных обязательствах. Если же речь идет о вреде как условии ответственности, то ГК РФ предпочитает говорить о последствиях нарушения обязательства (например, ст. 333)*(10).

В российском праве действует принцип полного возмещения убытков, заложенный в ст. 15 ГК РФ, предусматривающей, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. При этом под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Итак, смысл возмещения убытков заключается в том, что в результате имущество кредитора должно оказаться в том положении, в каком оно находилось бы в случае, если бы должник исполнил обязательство надлежащим образом. Применительно к договору об оказании медицинских услуг убытки исполнителя могут составлять суммы неполученного, недополученного или полученного с просрочкой вознаграждения за оказанные медицинские услуги и упущенную выгоду.

Действующий ГК РФ не содержит норм, детально регулирующих порядок исчисления убытков. Однако обобщенная судебно-арбитражная практика сформировала определенный порядок, сущность которого заключается в том, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (п. 2 ст. 15 ГК РФ). Необходимость таких расходов и их предполагаемый размер должны быть подтверждены обоснованным расчетом, доказательствами, в качестве которых могут быть представлены смета (калькуляция) затрат на устранение недостатков товаров, работ, услуг; договор, определяющий размер ответственности за нарушение обязательств, и т.п. Если нарушенное право может быть восстановлено в натуре путем приобретения определенных вещей (товаров) или выполнения работ (оказания услуг), стоимость соответствующих вещей (товаров), работ или услуг должна определяться по правилам пункта 3 статьи 393 ГК РФ и в тех случаях, когда на момент предъявления иска или вынесения решения фактические затраты кредитором еще не произведены. Размер неполученного дохода (упущенной выгоды) должен определяться с учетом разумных затрат, которые кредитор должен был понести, если бы обязательство было исполнено*(11).

Согласно ст. 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Общее правило сводится к тому, что неустойка является зачетной и засчитывается при возмещении убытков, хотя для взыскания неустойки ни наличие убытков, ни их размер не учитываются. Размер убытков при взыскании зачетной неустойки имеет значение и учитывается судом лишь тогда, когда подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна возможным убыткам. В этом случае есть основание применить ст. 333 ГК РФ, т.е. уменьшить размер взыскиваемой неустойки. Таким образом, возмещение убытков производится лишь в части, не покрытой неустойкой. Законом или договором может быть определено иное соотношение неустойки и убытков. Например, может допускаться взыскание: только неустойки, но не убытков (исключительная неустойка); убытков сверх неустойки (штрафная неустойка); либо убытков, либо неустойки.

Убытки заказчика - это затраты на неоказанную, несвоевременно оказанную или ненадлежаще оказанную медицинскую помощь, расходы, связанные с восстановлением нарушенных прав и упущенная выгода. Неустойки за ненадлежащее исполнение основных договоров об оказании медицинских услуг взыскиваются заказчиками, как правило, в досудебном порядке. Практика заключения договоров между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, например, в Белгородской области свидетельствует о том, что в них предусмотрена возможность удержания неустоек из сумм окончательного расчета за медицинские услуги после подписания сторонами актов, в которых отражаются вид правонарушения и размер неустойки, подлежащей оплате*(12).

Как упоминалось ранее, неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства по оказанию медицинских услуг нередко влечет вред здоровью пациента или его смерть. Возмещение такого вреда при исполнении обязательств по договору об оказании медицинских услуг происходит по правилам § 2 главы 59 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором. Возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход); дополнительные расходы на лечение, питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии; необходимые расходы на погребение. Порядок возмещения, его размеры и пр. определяются по общим правилам гражданского законодательства.

Статья 151 ГК РФ предусматривает, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При этом суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Таким образом, пациент вправе требовать возмещение морального вреда в случае нарушения обязательства по оказанию медицинских услуг. ГК РФ предполагает, что требовать возмещения морального вреда может исключительно физическое лицо, в рассматриваемом правоотношении это пациент - заказчик медицинской услуги. Компенсация морального вреда, причиненного пациентам, является наиболее распространенным видом ответственности.

Примером может послужить дело, рассмотренное в Федеральном суде Алексеевского района по иску Белгородского территориального фонда ОМС к Алексеевской центральной районной больнице о компенсации морального вреда в интересах пациентки. Из материалов дела следует, что между Фондом и медицинским учреждением был заключен договор об оказании медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС. Застрахованная по обязательному медицинскому страхованию пациентка на основании вышеуказанного договора заключила с медицинской организацией дополнительный договор об оказании медицинских услуг по поводу имеющегося у нее заболевания. Однако проведенное пациентке оперативное вмешательство способствовало развитию новой патологии, в результате чего, пролежав в стационаре полтора месяца, пациентка была выписана на амбулаторное лечение, однако ее здоровье не было восстановлено в полном объеме. Пациентка вынуждена была ходить с калоприемником из-за того, что прямая кишка была выведена наружу. Это причиняло ей огромные душевные страдания.

Исполнителем была проведена клинико-анатомическая конференция, в ходе которой выявлены ошибки в диагностике и тактике лечения, а также признано совершение технической ошибки врачом, делавшим операцию. По данным клинического разбора истории болезни врачи, оказывавшие медицинскую услугу, были привлечены к дисциплинарной ответственности. Учитывая, что согласно п. 24 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22 декабря 1992 г. N 16 "О некоторых вопросах применения судами Российской Федерации законодательства при разрешении трудовых споров", под нарушением трудовой дисциплины понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей, суд признал медицинскую организацию виновной в возникших у пациентки осложнениях и удовлетворил иск, снизив размер возмещения*(13).

Библиография:

1. Богданов Е.В. Предпринимательские договоры. - М. 2003.

2. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Кн. первая. Общие положения. - М. 2001.

3. Глянцев В. Споры о возмещении вреда здоровью. // Российская юстиция. 1997. N 11.

4. Иоффе О.С. Обязательства по возмещению вреда. - Л.: ЛГУ, 1951.

5. Красавчиков Л.О. Понятие и система личных, не связанных с имущественными, прав граждан (физических лиц) в гражданском праве Российской Федерации: Атореф. дис. ... д-ра юрид. наук. - Свердловск: Изд-во юрид. ин-та, 1994.

6. Кофман В. Соотношение вины и противоправности в гражданском праве. // Правоведение. 1957. N 1.

7. Малеин Н.С. О моральном вреде. // Государство и право. 1993. N 3.

8. Малеина М.Н. Защита личных неимущественных прав граждан. - М.: Знание. 1991.

9. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: БЕК. 1995.

10. Малеина М.Н. Право индивида на телесную (человеческую) неприкосновенность. // Государство и право. 1993. N 4.

11. Майданик Л. Материальная ответственность за повреждение здоровья // Л. Майданик, Н. Сергеева. - М. 1968.

12. Матвеев Г.К. Вина как основание ответственности в гражданском праве. - Киев. 1955.

13. Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М. 1950.

14. Поляков И.Н. Ответственность по обстоятельствам вследствие причинения вреда. - М.: Городец. 1998.

15. Пугинский Б.И. Гражданско-правовые средства в хозяйственных отношениях. - М. 1984.

16. Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. - М. 1998.

17. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов. 1982.

18. Сергеев Ю.Д., Ломакина И.Г., Канунникова Л.В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве (теоретические аспекты проблемы) // Медицинское право. 2005. N 4.

19. Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. Дис. ... канд. юрид. наук. - Красноярск. 1999.

З.В. Каменева,

кандидат юридических наук,

доцент кафедры гражданского права

Российской правовой академии Минюста РФ

"Адвокат", N 9, сентябрь 2011 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Гражданское право. Учебник / Под ред. Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева. - СПб., 1996. - Ч. 1. - С. 479.

*(2) Иоффе О.С. Обязательственное право. - М., 1975. - С. 97.

*(3) Брагинский М.И. Общее учение о хозяйственных договорах. - Минск, 1967. - С. 229, 239.

*(4) Богданов Е.В. Предпринимательские договоры. - М., 2003. - С. 68.

*(5) Иоффе О.С. Обязательственное право. - М., 1975. - С. 98-99; Гражданское право. Учебник / Под ред. Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева. - СПб., 1996. - Ч. 1. - С. 481-482.

*(6) Пугинский Б.И. Гражданско-правовые средства в хозяйственных отношениях. - М., 1984. - С. 137.

*(7) Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М., 1950. - С. 365.

*(8) Приложение к Письму Госарбитража СССР от 28 декабря 1990 г. N С-12/НА-225 // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств СССР. - 1991. - N 8.; Принципы международных коммерческих договоров / Пер. с англ. А.С. Комарова. - М., 1996. - С. 223-248.

*(9) Иоффе О.С. Обязательственное право. М., 1975. С. 100.

*(10) Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Кн. первая. Общие положения. - М., 2001. - С. 638.

*(11) Постановление Пленумов Верховного Суда РФ, Высшего Арбитражного Суда РФ N 6/8 от 1 июля 1996 г. "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1996. - N 9.

*(12) Архив Белгородского территориального фонда ОМС.

*(13) Архив Федерального Суда Алексеевского района Белгородской области. - Дело N 2 - 180/02.