Проблемы функционирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальную систему финансирования (О.В Обухова, Е.А. Носова, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2011 г.)

Проблемы функционирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальную систему финансирования

При внедрении новых механизмов финансирования системы здравоохранения субъектов Российской Федерации следует особое место уделять анализу возможных рисков для как для всей системы здравоохранения, так и для медицинских учреждений, а также поиску путей их минимизации. В статье рассматривается ряд аспектов перехода на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и внедрение подушевого финансирования при оплате амбулаторной медицинской помощи.

В настоящее время одной из директив государства в области здравоохранения является преодоление фрагментарности системы финансирования путем перехода на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. В едином канале подразумевается консолидация государственных бюджетных средств субъектового и муниципального уровней, используемых для оплаты услуг по содержанию имущества медицинских учреждений (коммунальные платежи, содержание зданий, амортизация и обновление оборудования), и средств обязательного медицинского страхования, расходуемых на статьи по заработной плате, покупке медикаментов, мягкого инвентаря, питание больного. Такое объединение средств позволяет перейти на оплату медицинской помощи по полному тарифу из средств ОМС, то есть, реально перевести экономику государственной системы здравоохранения на страховые принципы.

К сожалению, в большинстве субъектов Российской Федерации продолжает отмечаться дефицитность территориальных программ государственных гарантий, за счет средств которых, согласно мнению государственных чиновников, должно быть обеспечено "...финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат..."*(1). Дефицит отмечается как в целом по ТПГГ, так и по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Основным фактором недосбора средств являются нерегулярные и низкие платежи бюджетной системы на неработающее население. Ситуацию усугубляет существующее соотношение работающего и неработающего населения. Так, по данным ФФОМС за 2009 год в целом по Российской Федерации на 2010 год данное соотношение составляет 41,4 к 58,6%. Максимальное расхождение - 30 к 70% - отмечено в Южном федеральном округе. Чуть лучше ситуация в субъектах Сибирского федерального округа - соотношение работающего и неработающего населения составляет 40 к 60%.

В настоящее время медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, выживают именно благодаря двухканальной системе финансирования, при которой содержание самого учреждения отнесено к ответственности органов управления соответствующими бюджетами, а часть доходов, зависящая от объема оказанной медицинской помощи, подчинена правилам финансирования обязательного медицинского страхования. Такая система с одной стороны защищает учреждение от полного банкротства, а с другой - при положительном раскладе - позволяет получить финансовую прибыль, большая часть которой уходит на заработную плату. Поэтому, на наш взгляд, переход на полный тариф из средств ОМС является значительным финансовым риском для всех медицинских учреждений субъектов Российской Федерации, работающих в условиях критической дефицитности ТПГГ.

Переход на преимущественно одноканальную систему финансирования должен сопровождаться наличием достаточных финансовых средств в системе здравоохранения субъекта Российской Федерации. Этот факт подтверждают и результаты проведенного специалистами ФГУ "ЦНИИОИЗ" анализа эффективности систем здравоохранения субъектов Российской Федерации, основанного на данных интегральной оценки доступности, качества и ресурсного обеспечения здравоохранения. Исследование показало, что перевод территорий на финансирование преимущественно по системе обязательного медицинского страхования является эффективным способом оптимизации имеющегося избыточного финансирования при его наличии. При дефицитном же бюджете ТПГГ, в том числе и в части обязательного медицинского страхования, данная мера способна приводить к снижению качества оказываемой помощи.

Но сам по себе переход на одноканальную систему является не самоцелью проводимых реформ в здравоохранении. Система финансирования, действующая в страховых условиях, должна способствовать повышению мотивации труда медицинских работников, что, в свою очередь, должно внести ощутимый вклад в улучшение показателей здоровья населения. А усилению мотивации труда должно способствовать внедрение эффективных механизмов оплаты медицинской помощи. В интервью "Российской газете" А.В. Юриным подтверждается данная мысль, что "...когда мы говорим о переходе на одноканальное финансирование, мы подразумеваем не просто по одному каналу профинансировать первичное звено, или стационары, или "скорую помощь". ... речь идет о более глубоких реформах. ... распорядителем средств ОМС должно стать первичное звено. Участковый врач получает определенную сумму средств в зависимости от количества населения. Стимулом для повышения базовой зарплаты должно стать реальное здоровье вверенного ему населения. То есть он должен быть заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению к больному. И чем реже у больных будет необходимость обращаться в стационар, вызывать "скорую помощь", тем будет лучше и для больного, и для врача общей практики. Здесь очень важна система сдержек и противовесов. То есть нельзя ни в коем случае допускать запущенных случаев в стационаре и нельзя делать так, чтобы "скорая помощь" необоснованно отказывала. Разумное сочетание всех этих трех видов помощи позволит и более рационально использовать средства здравоохранения в целом..."*(2). Указанный руководителем ФФОМСа способ оплаты первичной медико-санитарной помощи может быть реализован в виде подушевого финансирования в различных его вариантах.

Надо сказать, что в зарубежной литературе подушевое финансирование сопряжено с понятием финансовых рисков поставщика медицинских услуг, которые рассматриваются как традиционные страховые риски, то есть, отвечающие всем требованиям, предъявляемым к страховым рискам действующим законодательством в области страхования*(3).

Действительно, именно данный способ оплаты медицинской помощи как никакой другой отвечает всем принципам страховой деятельности. Так, в рамках подушевого финансирования, рассчитывается (формируется) финансовый объем средств (страховой пул), состоящий из подушевых нормативов (страховых взносов) и зависящий от численности прикрепленного населения. Объем данных средств обеспечивает оказание соответствующих медицинских услуг при наступлении страхового случая*(4). Очевидно, что чем больше размер объема финансовых ресурсов, тем больше вероятность покрыть достаточно крупные риски, к коим относится оказание наиболее затратных видов медицинской помощи. Поэтому, поставщики медицинской помощи, работающие по данному методу, заинтересованы как в прикреплении максимально возможного количества застрахованных лиц, а также в осуществлении профилактической работы среди прикрепленного населения, так как, мы это все хорошо знаем, экономически выгодно заболевание предупредить, чем его лечить. Да и при выборе способа или методик лечения поставщики первичной медицинской помощи отдают предпочтение наименее затратным и более эффективным, нежели инновационным, но и более дорогим решениям. Это стимулирует медперсонал непрерывно обновлять свои знания о новейших разработках в области медицины.

Основой финансовой устойчивости поставщика медицинской помощи является размер страхового взноса или подушевого норматива, расчетом которого занимаются страховые компании. При этом следует учесть главное отличие - в зарубежных странах подушевой норматив рассчитывается исходя из расчетной потребности в финансовых средствах, в нашей стране - исходя из утвержденного объема средств на амбулаторную помощь, выделяемых в рамках практически повсеместно дефицитной территориальной программы государственных гарантий. Именно здесь проявляется основное расхождение с принципом подушевого финансирования, действующим в зарубежных странах, смысл которого в уменьшении издержек на здравоохранение*(5).

Итак, для эффективной реализации плана перехода как на одноканальное финансирование, так и при внедрении эффективных способов оплаты медицинской помощи, необходимо просчитать возможные риски и пути их преодоления. Среди общих рисков решающее значение имеют:

- Банкротство медицинских учреждений, связанное с низкими тарифами на медицинские услуги, а также с недостаточностью финансовых ресурсов в связи с невыполнением объемов медицинской помощи.

Низкие тарифы могут быть обусловлены:

- дефицитом территориальной программ государственных гарантий и обязательного медицинского страхования,

- отсутствием законодательного закрепления размеров отчислений на неработающее население, производимое органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, являющимися страхователями неработающего населения;

- значительными задержками в оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, обусловленные задержкой отчислений страхователями на работающее население (напр., предприятий субъекта РФ в ТФОМС в связи с экономическим кризисом);

- Административно-правовые проблемы в связи с несовершенством или отсутствием нормативно-законодательной базы, регламентирующей механизм перехода системы здравоохранения субъекта РФ на преимущественно-одноканальное финансирование;

- Возможность сокращения мощностей государственных медицинских организаций здравоохранения в связи с передачей их медицинским организациям частной формы собственности.

Преодолению рисков и минимизации возможных проблем реализации перехода на одноканальное финансирование помогут:

- изменение подходов к формированию Территориальной программы ОМС:

- обеспечить бездефицитность ТПГГ и ТП ОМС путем законодательного закрепления минимального финансового норматива взносов на неработающее население из бюджета субъекта Российской Федерации и санкции при несвоевременном и неполном выполнении

- обеспечить сбалансированность объемов медицинской помощи по видам;

- выработка плана перехода, содержащего:

- анализ, изучение опыта других регионов РФ по преодолению возможных рисков;

- методику и порядок финансирования;

- формирование нормативно-правовой базы;

- схему информационного взаимодействия участников системы;

- алгоритм нейтрализации негативных последствий перехода

- мониторинг и оценку выполнении этапов плана.

- Отработка схемы финансирования на пилотных территориях субъекта РФ;

- Внесение необходимых изменений и дополнений в нормативно-законодательную базу субъекта РФ;

- Внедрение договоров о передаче средств из муниципального района в ТФОМС;

- Проведение большой разъяснительной работы с руководящим составом учреждений здравоохранения, разъяснение внедрения методики одноканального финансирования учреждений здравоохранения;

- Осуществление тотальной персонификации услуг здравоохранения.

Обеспечение данных условий функционирования системы здравоохранения позволит значительно минимизировать возможные риски при переходе на одноканальное финансирование через систему ОМС и внедрении эффективных способов оплаты медицинской помощи.

О.В Обухова,

Е.А. Носова,

Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации

здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2011 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Журнал "Ремедиум" N 8-9 (2009)

*(2) "Российская газета" - Федеральный выпуск N 5045 (221) 23.11.2009

*(3) Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи - ФЗ N 326 от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

*(4) Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - ФЗ N 326 от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

*(5) Cox, T. (2010). Legal and Ethical Implications of Health Care Provider Insurance Risk Assumption. JONA'S Healthcare Law, Ethics, and Regulation, 12(4): 106-116.