Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 августа 2014 г. N 17АП-8930/14

г. Пермь

20 августа 2014 г.

Дело N А50-1036/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 августа 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Богдановой Р. А.,

судей Балдина Р.А., Гладких Д.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Хомутовой В.А.,

при участии:

от истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края: Сисевич И.Н., паспорт, доверенность N 07/28 от 10.01.2014; Симененко Е.М., паспорт, доверенность N 07/743 от 24.02.2014;

от ответчика - ООО "Росгосстрах-Медицина": Щурова Е.А., паспорт, доверенность N 72/13 от 14.10.2013; Елесина И.Г., паспорт, доверенность N 04/14 от 18.03.2014;

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика,

ООО "Росгосстрах-Медицина",

на решение Арбитражного суда Пермского края от 22 мая 2014 года

по делу N А50-1036/2014,

принятое судьей Белокрыловой О.В.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906017680)

к ООО "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)

о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

установил:

Территориальный фонд ОМС Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с иском к ООО "Росгосстрах-Медицина" о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 318 586 руб. 83 коп.

Решением суда иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым решением, ООО "Росгосстрах-Медицина" обжаловало его в апелляционном порядке, просит отменить, принять новый судебный акт об отказе в иске. Ответчик полагает, что суд первой инстанции неверно определил предмет спора, не учел, что основным разногласием между истцом и ответчиком является оценка качества медицинской помощи. Между тем, данный вывод не соответствует материалам дела. Так, в акте реэкспертизы от 12.02.2013 N 4 Территориальным фондом ОМС Пермского края отражено, что по трем случаям оказания медицинской помощи пациентам экспертом качества медицинской помощи были выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации (далее - СМО) при экспертизе качества медицинской помощи. Таким образом, основным спорным моментом между истом и ответчиком является именно оценка качества медицинской помощи, проведенная экспертами качества медицинской помощи каждой из сторон. Вывод суда о том, что ответчиком не доказано наличие дефектов оказания медицинской помощи по трем спорным случаям, является необоснованным.

Суд не принял во внимание документы и нормативно-правовые акты, представленные ответчиком в подтверждение факта несоответствия сроков лечения, содержащихся в первичной документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета. Были неверно рассмотрены и интерпретированы данные о сроках лечения пациентов, в то время как фактический срок лечения в первичной документации должен совпадать со сроком лечения, предъявленным медицинской организацией (далее - МО) в реестре счетов на оплату медицинской помощи. Ответчик ссылается на п.5.1., п.5.3, а также п.5.8 Положения, определяющего способы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края (приложение N 6 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края на 2012 год), утвержденного Решением по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 31.01.2012.

Кроме того, ООО "Росгосстрах-Медицина" считает, что истцом были необоснованно завышены суммы санкций, поскольку по условиям договора при определении размера санкций за рассматриваемое нарушение в расчет должны приниматься все однотипные нарушения, допущенные СМО за один отчетный период, иное означало бы взыскание финансовых санкций за июль 2012 года в размере 20% от стоимости финансирования СМО на ведение дела.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы; просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержали, просят решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представители истца в судебном заседании доводы апелляционной жалобы отклонили по основаниям, приведенным в отзыве на нее, считают решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, между Территориальные фондом ОМС Пермского края и филиалом ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Пермь-Медицина" был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 07/741 от 27.12.2011.

В соответствии с п.2.23 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с п.2.24 договора СМО обязуется обеспечивать возможность экспертам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

При проведении 22.01.2013 в соответствии с приказом Территориального фонда ОМС Пермского края от 16.01.2012 N 11 плановой проверки выполнения СМО договорных обязательств в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ГБУЗ "Коми-Пермяцкая окружная больница" (далее - МО), реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО за период с 01.01.2012 по 31.12.2012, специалистами-экспертами Территориального фонда ОМС Пермского края и экспертом качества медицинской помощи по профилю "хирургия" были выявлены нарушения деятельности СМО в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Выявленные нарушения были зафиксированы в акте реэкспертизы N 4 от 12.02.2013.

В соответствии с п.9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к упомянутому договору.

В соответствии с п.11.5 приложения N 3 к договору предусмотрена финансовая санкция за нарушение деятельности СМО по осуществлению контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно расчетам Территориального фонда ОМС Пермского края сумма финансовых санкций составила 318 586 руб. 83 коп.

30.08.2013 в адрес ООО "Росгосстрах-Медицина" была направлена претензия N 07/3865, в которой Территориальный фонд ОМС Пермского края предложил СМО в течение 30 дней с момента получения претензии рассмотреть ее и оплатить штраф в размере 318 586 руб. 83 коп.

Поскольку требование Территориального фонда ОМС Пермского края было оставлено без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд, просит взыскать с ООО "Росгосстрах-Медицина" штраф по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 318 586 руб. 83 коп.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что ответчик не смог пояснить, каким именно порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи либо другими нормативными правовыми актами он руководствовался при установлении наличия дефектов в оказании медицинской помощи, какие нормативные правовые акты были нарушены медицинской организацией при оформлении первичной медицинской документации.

Исследовав материалы дела, доводы истца и ответчика, арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

Как следует из акта реэкспертизы N 4 от 12.02.2013, при проведении плановой проверки Территориальным фондом ОМС Пермского края (экспертом качества медицинской помощи) были выявлены 3 случая нарушений, допущенных специалистами СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Так, в п.3.1.1 описан случай в отношении пациента (полис N РГ 38278), проходившего лечение в период с 27.02.2012 по 15.03.2012, количество койко-дней - 17. СМО выявила нарушение п.4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации застрахованного лица, срокам, указанным в реестре счета). Сумма недоплаты МО составила 1 640 руб. 86 коп., т.е. размер тарифа койко-дня. Между тем, оплата медицинской помощи, оказанной стационарно, осуществляется по тарифу профильного отделения за один койко-день с учетом нормативного срока оказания медицинской помощи по единым МЭС. Указанное означает, что если фактический срок лечения составляет менее 85% от нормативного срока лечения, то оплата производится по фактически проведенным койко-дням. В данном случае фактическое пребывание пациента в стационаре составило 94%, оплата была произведена по нормативному сроку МЭС, равному 18 дням. Сроки оказания медицинской помощи соответствуют срокам, указанным в реестре счета.

Согласно п.3.1.2 акта реэкспертизы, пациент (полис N 1022146879), проходивший лечение с 02.04.2012 по 16.04.2012, количество койко-дней 14, фактически пребывал в стационаре на 93%, оплата была произведена по нормативному сроку МЭС за 15 койко-дней. Несмотря на данное обстоятельство, СМО выявила нарушение п.4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, сумма недоплаты МО составила 1 850 руб. 68 коп. Между тем, сроки оказания медицинской помощи соответствуют срокам, указанным в реестре счета.

По третьему случаю выявленного нарушения в п.3.1.3 акта реэкспертизы установлено, что пациент (полис N 22903198), проходивший лечение с 10.08.2012 по 23.08.2012, количество койко-дней 13, пребывал в стационаре на 92,85%, оплата произведена по нормативному сроку МЭС за 14 койко-дней. Несмотря на данное обстоятельство, СМО выявила нарушение п.4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, сумма недоплаты МО составила 1 997 руб. 80 коп. Между тем, сроки оказания медицинской помощи соответствуют срокам, указанным в реестре счета.

06.03.2013 ответчик направил истцу возражения на акт реэкспертизы, указав, что с ним не согласен по следующим основаниям.

Так, п.4.6.2 был обоснованно применен СМО к случаю, указанному в п.3.1.1 акта с целью предотвращения двойной оплаты за 27.02.2012, поскольку пациент в период с 14.02.2012 по 27.02.2012 находился на стационарном лечении в иной медицинской организации с тем же диагнозом.

То же самое СМО указало в отношении случая, описанного в п.3.1.2 акта: пациент в период с 25.03.2012 по 02.04.2012 также находился на стационарном лечении в иной МО, в связи с чем, ответчик применил п.4.6.2 во избежание двойной оплаты за 02.04.2012.

В отношении п.3.1.3 ответчик указал, что, поскольку 23.08.2012 было зафиксировано выздоровление, пациенту было рекомендовано продолжить лечение у хирурга по месту жительства до 27.08.2012. Следовательно, был неверно указан исход заболевания, МО могла решить вопрос о возможности продолжить лечение пациента амбулаторно с 22.08.2012, либо продолжить лечение в условиях стационара до нормативного срока.

22.03.2013 истец направил ответчику письмо N 1905/1288э о возражениях на акт реэкспертизы, в котором указал, что в первом случае имела место плановая госпитализация застрахованного лица, в первичной документации сроки оказания медицинской помощи соответствуют срокам, указанным в реестре счета. Во втором случае имела место экстренная госпитализация, застрахованного лица, в первичной документации сроки оказания медицинской помощи соответствуют срокам, указанным в реестре счета. Третий случай оказания медицинской помощи застрахованному является законченным, оплата произведена по тарифу профильного отделения за один койко-день с учетом нормативного срока оказания медицинской помощи.

Этим же письмом истец принял возражения ответчика в части расчета финансовых санкций, снизив сумму до 468 909 руб. 87 коп.

Письмом от 19.04.2013 N 1905/1730э истец вновь принял возражения ответчика в части расчета финансовых санкций, снизив сумму санкций до 318 586 руб. 83 коп.

Оценив в порядке ст.71 АПК РФ всю имеющуюся в материалах дела совокупность доказательств, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что указание СМО на дефекты оформления первичной медицинской документации в МО, а именно нарушения, предусмотренные п.4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации застрахованного лица, срокам, указанным в реестре счета) являются надуманными, основаны на предположениях СМО о фактах, которые не подтверждены в установленном порядке. Обстоятельства, приведенные ответчиком в обоснование привлечения МО к ответственности, не свидетельствуют о совершении МО нарушения в виде дефекта оформления первичной медицинской документации. Так, сроки лечения, указанные в первичной медицинской документации соответствуют срокам, указанным в реестре счетов, а наличие нетрудоспособности пациента на момент выписки, исход его заболевания, достижение стандарта лечения вообще не являются дефектом оформления первичной медицинской документации в виде несоответствия сроков лечения, указанных в ней и в реестре счетов.

Суд апелляционной инстанции считает необходимым согласиться с позицией истца, согласно которой нарушение в виде несоответствия данных первичной документации данным реестра счетов не относится к нарушениям при оказании медицинской помощи, а является дефектом оформления медицинской документации, следовательно, не может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи пациенту.

При таких обстоятельствах, довод апелляционной жалобы о наличии разногласия между истцом и ответчиком относительно качества оказания медицинской помощи несостоятелен, не соответствует материалам дела. Между сторонами имеется спор в отношении качества оформления первичной медицинской документации.

Санкции же на основании п.4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации застрахованного лица, срокам, указанным в реестре счета), были применены ответчиком в нарушение сноски "8" к данному пункту, поскольку период, предъявленный к оплате и, при этом, не подтвержденный записями в первичной медицинской документации, отсутствует, двойная оплата не имела бы место.

Таким образом, судом первой инстанции верно установлено, что ответчик не представил доказательств нарушения МО каких бы то ни было нормативно-правовых актов при оформлении первичной медицинской документации, следовательно снятие средств с МО было не обосновано, санкции в отношении ответчика были применены истцом правомерно.

Довод заявителя апелляционной жалобы в отношении завышенного размера санкций также не соответствует положениям типового договора и приложениям к нему, поскольку в соответствии с п.11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела, подлежит взысканию за каждое выявленное нарушение, вне зависимости от отчетного периода. Иное означало бы наличие у ответчика возможности приобретать незаконные имущественные выгоды, избегать ответственности за нарушения, выявленные в рамках одного отчетного периода.

Таким образом, судом первой инстанции не допущено нарушений в применении норм материального и процессуального права. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пермского края от 22 мая 2014 года по делу N А50-1036/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Р.А. Богданова

Судьи

Р.А. Балдин Д.Ю. Гладких