Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 3 сентября 2014 г. N 17АП-9282/14

г. Пермь

03 сентября 2014 г.

Дело N А50 -26520/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 27 августа 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 03 сентября 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Григорьевой Н.П.,

судей Богдановой Р.А., Кощеевой М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мастель Я.И.,

при участии:

от истца, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края - Седегова А.В., доверенность от 22.01.2014, Августинович М.В., доверенность от 26.08.2014,

от ответчика, ООО "Росгосстрах-Медицина" - Мунгалова М.В., доверенность от 20.12.2-12, Крумкач Л.Е., доверенность от 25.03.2014, Елесина И.Н., доверенность от 18.03.2014, Щурова Е.А., доверенность от 14.10.2013,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу

истца, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края,

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 27 мая 2014 года

по делу N А50-26520/2013

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

к ООО "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100)

о взыскании штрафа по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Пермь" штрафа на основании п.9 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 в сумме 150 323 руб. 03 коп.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 27.05.2014 в иске отказано.

Истец с решением суда первой инстанции не согласился, обратился с жалобой, в которой просит арбитражный апелляционный суд его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

Заявитель жалобы выражает несогласие с выводом суда о том, что привлечение к проведению экспертизы качества медицинской помощи по профилю "урология" врача с основной медицинской специальностью "хирургия" не нарушает требований действующего законодательства.

Ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором полагает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

В заседании суда апелляционной инстанции представители истца и ответчика поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены арбитражным апелляционным судом в порядке, предусмотренном ст.ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 27.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (территориальный фонд) и Обществом с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах- Пермь" (страховая медицинская организация) был заключен типовой договор N 07/741), в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (л.д.14-24).

В соответствии с п.4.11 договора на территориальный фонд возложена обязанность по контролю за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, в связи с чем фонду предоставлено право проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно п.2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок), и представлять отчет о результатах контроля.

Пунктом 9 договора от 27.12.11 стороны предусмотрели, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (далее - Перечень).

В соответствии с подп.11.4 п.11 вышеуказанного Перечня за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, установлена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Территориальным фондом по результатам проведенной проверки 22.05.2013 был составлен акт N 74 (л.д.31-72), которым выявлено нарушение пункта 81 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 - проведение экспертизы качества медицинской помощи по профилю урология врачом - специалистом, не имеющим сертификата специалиста по урологии (л.д.69), было предложено привлечь страховую медицинскую организацию к ответственности на основании п.п.11.4. п.11 Перечня (проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим - л.д.29) в виде взыскания штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Пермского края на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого были установлены данные нарушения - в сумме 150 323 руб. 03 коп. (1 503 230 руб. 35 коп. - перечислено на ведение дела страховой медицинской организации за июль 2012 * 10%).

Частью 7 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 81 Порядка предусмотрено, что экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Факт привлечения ответчиком 30.07.2012 эксперта качества медицинской помощи Дьяченко М.И. к экспертизе качества медицинской помощи в ЗАО "Группа компаний "Медси" по профилю "урология" подтвержден материалами дела, не оспаривается.

Дьяченко М.И. включен в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Пермскому краю по специальности "хирургия" по состоянию на 30.12.2013. Из материалов дела: диплома кандидата медицинских наук от 05.12.1997, сертификата N 8489 от 24.04.2000 о присвоении специальности "хирургия", удостоверения от 20.10.2004 о присвоении высшей квалификационной категории по специальности "хирургия", свидетельства о повышении квалификации с 4 февраля по 7 февраля 2013 года, следует, что Дьяченко М.И. соответствует требованиям, предъявляемым к экспертам качества медицинской помощи в сфере ОМС по Пермскому краю, имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи.

Поскольку иных требований к эксперту качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, кроме приведенных выше, а также исключений из установленных требований законодательством не предусмотрено, вывод суда первой инстанции о том, что проведение экспертизы качества по профилю "урология" врачом с основной медицинской специальностью "хирургия" указанным нормам не противоречит, является правильным.

Судом первой инстанции правомерно учтено и то, что в соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, в редакции приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 N 94н специальность "хирургия" отнесена к перечню основных специальностей; специальность "урология" относится к специальностям, требующим дополнительной подготовки, при этом, для данной специальности основной является специальность "хирургия".

Кроме того, суд первой инстанции обоснованно отметил и характер нарушения, выявленного при проведении экспертизы качества медицинской помощи в проверяемой ответчиком организации ЗАО "Группа компаний "Медси" - включение в счет на оплату медицинской помощи посещения 17.05.2012 пациентом (полис ОМС серия РГ N 32123) врача-уролога, при отсутствии в амбулаторной карте пациента записи о врачебном посещении в указанную дату.

С учетом изложенного выше, доводы апелляционной жалобы истца отклоняются, как основанные на неправильном понимании норм права.

Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, отмене не подлежит.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пермского края от 27 мая 2014 года по делу N А50-26520/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Н.П.Григорьева

Судьи

Р.А.Богданова М.Н.Кощеева