Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 сентября 2014 г. N 13АП-15698/14

г. Санкт-Петербург

12 сентября 2014 г.

Дело N А21-1562/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 09 сентября 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 сентября 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Семиглазова В.А.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Халиковой К.Н.

при участии:

от истца: Семенюк Э.Б. протокол N 93 от 10.02.2014

от ответчика: Давыдова А.А. по доверенности от 27.01.2014

от 3-го лица: Юшкевич И.В. по доверенности от 12.08.2013 N 1527, Марченко М.В. по доверенности от 13.01.2014 N 15

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-15698/2014) ГБУЗ К/О "Центральная городская клиническая больница" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 29.04.2014 по делу N А21-1562/2014 (судья Можегова Н.А.), принятое

по иску ЗАО "Областная медицинская страховая Компания"

к ГБУЗ К/О "Центральная городская клиническая больница"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного страхования К/О

о взыскании

установил:

Закрытое акционерное общество "ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1023900584542, место нахождения: г.Калининград, улица Космонавта Леонова, 18) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" (ОГРН: 1023901864095, место нахождения: г.Калининград, улица Летняя, 3-5) целевых денежных средств в размере 6 436 936 руб. 96 коп.

К участию в дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного страхования Калининградской области.

Решением суда от 29.04.2014 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

В апелляционной жалобе ответчик, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы жалобы, просил судебный акт отменить.

Представитель истца считает решение суда законным и обоснованным, против удовлетворения требований жалобы возражал.

Представитель третьего лица против удовлетворения требований жалобы возражал.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между истцом, являющимся страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, и ответчиком был заключен договор N 26 от 01.05.2011 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1, л.д. 12-43) (далее - Договор).

01.01.2012 сторонами подписано дополнительное соглашение к Договору о финансировании мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, проводимых в рамках программы модернизации здравоохранения Калининградской области (т. 1, л.д. 44-48). Данной программой, в частности, предусмотрено внедрение стандартов медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Такие стандарты были утверждены приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243 (т. 1, л.д. 72-105).

Оплата стандартов по классу болезней системы кровообращения, в том числе по всем видам инсультов, производилась в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области на 2012 год.

В соответствии с Программой модернизации и Соглашением о тарифах на 2012 год объем финансирования одного случая лечения инсульта (всех видов) установлен в размере 129 163,44 руб. (в том числе, 100 577,14 руб. за счет субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования и 28 586,30 руб. за счет средств бюджета территориального фонда).

В ходе проведенной ФФОМС проверки соблюдения в 2012 г. и 1 квартале 2013 г. законодательства об ОМС и использования средств обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области (выдержка из акта - том 2, листы дела 31-39) были выявлены случаи, когда в отношении одного застрахованного лица стоимость лечения, установленная программой модернизации (129 163,44 руб.), предъявлялась к оплате дважды.

Истец по поручению ТФОМС Калининградской области провел тематическую медико-экономическую экспертизу представленных ответчиком к оплате и оплаченных случаев лечения инсультов (всех видов) в 2012 году, результаты которой отражены в Реестре актов медико-экономической экспертизы от 07.10.2013 (т. 1, л.д. 50-56). В отношении 64 пациентов установлено, что первоначально они были госпитализированы в первое неврологическое отделение ГБУЗ Калининградской области "ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА", где им была оказана медицинская помощь и проведен курс лечения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения с выполнением стандарта медицинской помощи при данном заболевании.

После окончания курса лечения в первом неврологическом отделении с представлением к оплате в страховую медицинскую организацию соответствующих реестров счетов (с доплатой за выполнение стандарта медицинской помощи) больные были переведены во второе неврологическое отделение больницы на реабилитацию. По окончании курса реабилитации этих же пациентов во втором неврологическом отделении ответчик повторно предъявил в страховую медицинскую организацию реестры на оплату медицинской помощи с доплатой за выполнение стандарта медицинской помощи.

В соответствии с Договором ответчик обязан возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения в реестр ранее оплаченной позиции, поэтому страховая компания направила в адрес ответчика претензию о возврате средств фонда обязательного медицинского страхования в размере 6 436 936,96 руб. (100 577,14 руб. х 64).

Указанная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, признал их обоснованными по праву и по размеру.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Правоотношения сторон, помимо Договора, с учетом дополнительного соглашения, регулируются постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 N 85 "Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования", постановлением Правительства Калининградской области от 29.03.2011 N 218 "Программа модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы" (далее Программа модернизации), Порядком расходования средств программы модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, утвержденным постановлением Правительства Калининградской области от 29.06.2011 N 478.

Программой модернизации предусмотрено внедрение стандартов медицинской помощи во всех лечебных учреждениях Калининградской области.

На первом этапе для внедрения стандартов были выбраны наиболее приоритетные классы заболеваний по Международной классификации болезней, которые максимально влияют на формирование показателя смертности населения и госпитальную (внутрибольничную) летальность. Это десять классов заболеваний, которые суммарно дают 87,8% всех смертей в Калининградской области, такие, как болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития.

В целях реализации Программы модернизации приказом от 29.09.2011 N 243 Министерство здравоохранения Калининградской области утвердило стандарты медицинской помощи, финансируемые в рамках этой программы, в том числе, стандарт медицинской помощи больным с внутримозговым кровоизлиянием (приложение N 18) и стандарт медицинской помощи больным с инфарктом мозга (приложение N 19). Данные стандарты включают в себя не только диагностику и лечение, но и меры, направленные на реабилитацию больного (лечебная физкультура; лечение ходьбой; массаж и др.).

Стоимость лечения в рамках одного стандарта составляет 129 163,44 руб. Разбивка указанной суммы по отдельным этапам лечения (острый период; реабилитация) соглашением о тарифах на 2012 год не предусматривалась.

На основании Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2012 год (далее Порядок) оплата медицинской помощи в стационаре производится за законченный случай лечения.

Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 N 14-3/10/2/11668 законченным случаем стационарного лечения признается ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по основному заболеванию в медицинской организации, со следующими результатами лечения: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход.

В соответствии с пунктом 49 Порядка при переводе больного из одного отделения в другое предоставляются все сведения о больном для формирования реестров в текущем месяце, в графе "исход госпитализации" указывается "перевод".

Пунктом 50 Порядка предусмотрено, что при достижении положительного результата стационарного лечения (выздоровление, улучшение) и при условии выполнения установленных медицинских стандартов в сфере здравоохранения нозология оплачивается по стоимости лечения, независимо от срока пребывания больного в стационаре, за исключением медицинских организаций родовспоможения.

При не достижении положительного результата (без перемен, ухудшение, присоединение осложнений), а также в случае перевода в другое отделение или медицинскую организацию, оплата производится по фактическим койко-дням (в случае если продолжительность лечения не превышает нормативного срока), далее решение о доплате принимается по результатам проведенной страховой медицинской организацией вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, обосновывающей сроки пребывания больного с указанием причин длительности лечения.

Исходя из изложенного, перевод больного из одного отделения в другое, из одной медицинской организации в другую не может считаться законченным случаем.

Согласно пункту 2.2 дополнительного соглашения к Договору страховая медицинская организация вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В силу пункта 3.2 Договора страховая медицинская организация вправе требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5.7.1 приложения N 3 к Договору (т. 1, л.д. 22-39) ответчик обязан возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета).

Из материалов дела усматривается, что в отношении 64 больных ответчиком допущено повторное выставление ранее оплаченного счета, что повлекло необоснованное расходование средств ФФОМС в размере 6 436 936,96 руб.

Доводы ответчика о том, что в спорной ситуации при лечении больных применялись стандарты, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 г. N 513 (отдельный для острой фазы и отдельный для ранней восстановительной фазы), не могут быть приняты во внимание, поскольку договор N 26, по поводу ненадлежащего исполнения которого возник данный спор, предусматривает, что оплата, которая производится в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Калининградской области производится только за лечение острой фазы заболевания (приложение N 18 к Приказу N 243 от 20.09.2011) (т.1 л.д.11).

Содержание стандарта медицинской помощи больным с внутримозговым кровообращением или с инфарктом мозга (острая фаза), полностью совпадает со содержанием Стандарта медицинской помощи больным с инсультом (острая фаза), утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 513 от 01.08.2007 (т.2 л.д.47).

Таким образом, апелляционный суд приходит к выводу, что согласно Программе модернизации, утвержденной приказом от 29.09.2011 N 243 Министерство здравоохранения Калининградской области, лечебным учреждениям помимо оплаты по обязательному медицинскому страхованию в отношении больных с инфарктом мозга и внутримозговым кровообращением выделяются дополнительные денежные средства в размере 129 163,44 руб. на одного больного только на острую фазу.

При таких обстоятельствах выделение денежных средств на стадию "ранний восстановительный период" противоречит вышеуказанной программе и является незаконным.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Участники медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ) выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Закон N 326-ФЗ, определяя в статьях 38, 39 функции каждого участника обязательного медицинского страхования, предусматривает оказание медицинскими учреждениями медицинской помощи в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, в которых должен быть определен порядок контроля за использованием страховых средств.

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона N 326-ФЗ. В силу пункта 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ в случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Следовательно, как правильно указали суд первой инстанции, ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств по целевому расходованию средств обязательного медицинского страхования регулируется в рамках договорных правоотношений, что прямо следует из пункта 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 29.04.2014 по делу N А21-1562/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева В.А. Семиглазов