Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2014 г. N 13АП-17903/14 (ключевые темы: экспертиза качества медицинской помощи - врач - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - медико-экономическая экспертиза - страховая медицинская организация)

Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2014 г. N 13АП-17903/14

г. Санкт-Петербург

30 сентября 2014 г.

Дело N А56-9179/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 29 сентября 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 сентября 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Дмитриевой И.А.

судей Згурской М.Л., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания: Халиковой К.Н.

при участии:

от истца (заявителя): Черновой Т.И. по доверенности от 09.01.2014 N 01-07/2

от ответчика (должника): Пискорского В.А. по доверенности N 308 от 27.08.2014, Чернецовой С.К. по доверенности N 164 от 24.09.2014

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-17903/2014) ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.05.2014 по делу N А56-9179/2014 (судья Королева Т.В.), принятое

по иску (заявлению) ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

к ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о взыскании 228 758 руб. 53 коп.

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о взыскании с ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Санкт-Петербургского филиала ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая компания, ответчик) 228 758 руб. 53 коп. штраф 10 % за нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за январь 2013 г. на основании части 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Решением суда от 30.05.2014 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец, не согласившись с решением суда первой инстанции, просит отменить указанное решение суда.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Представитель Страховой компании возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, в период с 23.05.2013 по 05.06.2013 комиссией Фонда была проведена проверка выполнения Ответчиком условий Договора о финансовом обеспечении в части организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ходе проведения реэкспертизы по 60 случаям оказания медицинской помощи (100%) комиссией Фонда выявлены нарушения, допущенные Ответчиком при проведении экспертизы качества медицинской помощи в ЛОГБУЗ "Детская клиническая больница".

В нарушение требования п. 81 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 экспертиза качества медицинской помощи, организованная Ответчиком по случаям оказания медицинской помощи по профилям "пульмонология", "нефрология", "неврология" "гастроэнтерология", была осуществлена экспертом качества медицинской помощи с идентификационным номером N 4700034, включенным в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области по профилю "педиатрия".

Никаких других нарушений качества оказанной медицинской помощи детям не было установлено.

Реэкспертиза Фондом проведена по данным случаям также специалистом по профилю "педиатрия".

Таким образом, по мнению Фонда, Ответчик не выполнил условий Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная инстанция, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки объемов оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), согласно которым установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи осуществляется путем проведения мероприятий медико-экономического контроля, который в силу пунктов 6, 7 названного Приказа относится к числу мероприятий, направленных на определение объема оказанных медицинских услуг, подлежащих оплате за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 38 Приказа N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа N 230).

Согласно пункту 40 Приказа N 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Доводы Истца в обоснование иска о том, что Ответчиком при организации и проведении ЭКМП допущены нарушения п.81 Порядка проведения контроля и пункта 11.4. Договора о финансовом обеспечении, а именно: проведение ЭКМП специалистом экспертом не включенным в Реестр экспертов, правомерно признаны судом первой инстанции необоснованными, поскольку врач эксперт Волова Л.Г., проводившая ЭКМП, включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по основной специальности, указанной в дипломе о высшем образовании и сертификату специалиста - педиатрия.

Согласно Приказу Минздрава СССР N 579 от 21.07.1988 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей - специалистов" (в редакции Приказа МЗ РФ от 25.12.1997 N 380). "В целях определения профессиональной компетентности, объема знаний, практических умений и навыков врачей различных специальностей при их аттестации, прохождении обучения в системе постдипломной подготовки и самообразования" в п. 29 указаны квалификационные характеристики специалиста врача - педиатра. Специалист врач-педиатр должен знать клинику, диагностику и оказывать необходимую лечебную помощь при следующих видах патологии.

- болезни органов дыхания: бронхит, бронхиолит, рецидивирующие бронхиты, острая пневмония, хронические неспецифические заболевания легких, плевриты); бронхиальная астма, респираторные аллергозы.

- ревматические болезни: Ревматизм. Ревматоидный артрит. Диффузные болезни соединительной ткани и системные аллергические васкулиты.

- болезни органов пищеварения: Функциональные и органические заболевания пищевода. Функциональные нарушения желудка и 12-перстной кишки. Гастрит. Дуоденит. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Пилоростеноз. Функциональные нарушения кишечника. Дисбактериоз. Пищевая аллергия. Синдром нарушенного кишечного всасывания. Хронический неинфекционный колит, энтероколит. Болезнь Крона. Неинфекционные гепатиты и гепатозы. Цирроз печени. Дискинезии желчевыводящих путей, холецистит. Желчно-каменная болезнь. Острый и хронический панкреатит.

- болезни мочевой системы: Острый и хронический диффузный гломерулонефрит. Интерстициальный нефрит. Наследственный нефрит. Острый и хронический пиелонефрит. Цистит, уретрит. Тубулопатии. Дисметаболические нефропатии. Мочекаменная болезнь. Хроническая почечная недостаточность.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2009 г. N 210н утверждена "Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ", где указаны основные специальности из чего следует, что врач эксперт педиатр по основной специальности, может осуществлять экспертизу качества по пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии.

Письмо министра здравоохранения РФ от 28.08.2001 п 31-59/40-1, п 2510/9257-01-34 "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" в п. 2 содержит разъяснения по предоставлению медицинской помощи врачами специалистами по нозологиям. В частности в нем указано, что по профилям пульмонология, нефрология, неврология, гастроэнтерология медицинскую помощь детям оказывает педиатр.

В соответствии п.п.3.4. Договора с ТФОМС ЛО, Страховая медицинская организация вправе привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Учитывая изложенное, оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что ОАО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед" правомерно действовало в рамках основного законодательного документа - Приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 - и осуществляло плановую экспертизу качества медицинской помощи по профилю педиатрия врачом экспертом качества по основной специальности - педиатрия, в связи с чем обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.05.2014 по делу N А56-9179/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.А. Дмитриева

Судьи

М.Л. Згурская Н.О. Третьякова