Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 ноября 2014 г. N 13АП-20948/14

г. Санкт-Петербург

10 ноября 2014 г.

Дело N А21-1550/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 06 ноября 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 ноября 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Будылевой М.В., Горбачевой О.В.

при ведении протокола судебного заседания: Кривоносовой О.Г.

при участии:

от истца (заявителя): Марченко М.В. по доверенности от 13.01.2014 N 15,

Юшкевич И.В. по доверенности от 12.08.2013 N 1527

от ответчика (должника): Давыдовой А.А. по доверенности от 27.01.2014

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-20948/2014) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 11.06.2014 по делу N А21-1550/2014 (судья Широченко Д.В.), принятое

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница"

о взыскании

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (место нахождения: 236022, г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 49, ОГРН 1023900598150) (далее - Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" (место нахождения: 236005, г. Калининград, ул. Летняя, д. 3-5, ОГРН 1023901864095) (далее - Больница, ответчик) целевых денежных средств в размере 201 154,28 руб.

Решением суда от 11.06.2014 заявление Фонда удовлетворено.

В апелляционной жалобе Больница, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, Больница при оказании медицинской помощи больным с инсультом, как в первом, так и во втором неврологическом отделении руководствовалась стандартами медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01.08.2007 N 513, которые подразделяют процесс лечения на фазы: острая и ранний восстановительный период.

В судебном заседании представитель Больницы поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, а представитель Фонда доводы жалобы отклонил и просит оставить без изменения решение суда первой инстанции.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, соглашением от 15.07.2013 года с 01.08.2013 года расторгнут договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2012 года N 13/2012/4СМО, заключенный между истцом и ООО "Страховая компания ВСК-Милосердие".

В соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) после прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

Согласно подпункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В период с 22.07.2013 по 02.08.2013 комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) была проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в 2012 году и 1 полугодии 2013 года, по итогам которой был составлен акт от 02.08.2013 года, в котором ФОМС указал Фонду на необходимость проведения проверки всех представленных к оплате и оплаченных случаев лечения инсультов (всех видов) в 2012 году в рамках реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения Калининградской области по внедрению стандартов медицинской помощи.

Специалистом-экспертом Фонда проведена тематическая медико-экономическая экспертиза всех представленных к оплате и оплаченных случаев лечения инсультов (всех видов) в 2012 году, по пациентам, застрахованным в страховой медицинской организации ООО "Страховая компания "ВСК-Милосердие", в рамках реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения Калининградской области по внедрению стандартов медицинской помощи, по результатам медико-экономической экспертизы составлены соответствующие акты.

В ходе тематической медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом Фонда было установлено, что ответчиком поданы в ООО "Страховая компания "ВСК-Милосердие" на оплату в рамках программы модернизации здравоохранения Калининградской области 7 случаев оказания стационарной медицинской помощи в отделении неврологии с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - НМК) застрахованным с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ -I63).

Нарушения выявлены по двум случаям лечения: истории болезни N 10114 и N14682Из которых следует, что произведена двойная оплата медицинской помощи в рамках одного случая лечения при переводе на долечивание из отделения неврологии с острым НМК 1 в отделение неврологии с острым НМК 2.

По мнению Фонда, второй случай лечения оплате по модернизации не подлежит, поскольку данный случай лечения оплачен по модернизации в дополнительных реестрах по отделению неврологии с ОНМК 1.

Всего оплачено случаев лечения инсультов всех видов в 2012 году по программе модернизации 904 144,08 руб.; не подлежит оплате по модернизации по результатам МЭЭ 201 154,28 руб. (субсидия Федерального фонда обязательного медицинского страхования).

Поскольку, средства, направляемые в медицинские организации по программе модернизации здравоохранения, являются целевыми средствами и в случае нецелевого использования подлежат возврату, Фонд направил в адрес Больницы претензию с требованием о возврате денежных средств в сумме 201 154,28 руб. Оставление Больницы указанной претензии без удовлетворения, послужило основанием для обращения Фонда в суд с настоящим иском.

Апелляционная инстанция считает, что, удовлетворяя требования Фонда, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего

Программой модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 29.03.2011 N 218 (далее - Программа модернизации здравоохранения), предусмотрено внедрение стандартов оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Такие стандарты были утверждены приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 N 243 (приложение N 18, N 19).

Приложением N 19 утвержден стандарт медицинской помощи больным с инфарктом мозга (код I63). Данный стандарт включает в себя диагностику, лечение, реабилитацию больного (лечебная физкультура, лечение ходьбой, массаж и т.д.).

Финансирование мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, проводимых в рамках программы модернизации, осуществлялось как дополнительное, за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на основании дополнительных соглашений к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Порядком организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2012 год, оплата медицинской помощи в стационаре производится за законченный случай лечения.

Под законченным случаем при лечении в стационаре понимается: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход.

Постановлением Правительства Калининградской области от 29 июня 2011 года N 478 утвержден Порядок расходования средств на внедрение стандартов оказания медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи при реализации целевой программы Калининградской области "Программа модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы" (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 8 Порядка включение в тарифы на медицинские услуги средств на реализацию программы модернизации в части внедрения стандартов медицинской помощи осуществляется по фиксированным дополнительным тарифам для каждого стандарта по источникам финансирования: средства ФОМС и средства ТФОМС.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области от 05.05.2012 года внесены изменения в Приложение N 14. Дополнительный тариф по стандарту "Инсульт (все виды)", код МКБ I60-I64 составил: за счет субсидий ФОМС - 100 577,14 руб.

В ходе проведения Фондом медико-экономической экспертизы было выявлено, что пациенты лечились дважды по одному и тому же заболеванию, но в разных отделениях, либо других медицинских организациях. При этом, закончив лечить пациентов в 1 неврологическом отделении, либо другой медицинской организации, эти случаи лечения подавались к оплате как законченные. Переводя пациентов в другое неврологическое отделение, ответчик повторно лечил пациентов по тем же кодам МКБ-10 и тем же стандартам.

Как правильно указал суд первой инстанции, выявленные случаи медицинской помощи, оказанные одному застрахованному лицу в рамках реализации мероприятий Программы модернизации по внедрению стандартов медицинской помощи при лечении инсультов, не могли быть включены ответчиком в реестры стационарных услуг по программе модернизации (внедрение стандартов медицинской помощи) второй раз и, соответственно, необоснованно оплачены из средств субсидии ФОМС, поскольку "ранняя нейрореабилитация" не является отдельным стандартом медицинской помощи, по которому Программой модернизации предусмотрено финансирование за счет субсидии ФОМС.

Следовательно, если пациент пролечен по определенному коду МКБ и стандарту лечения по данному заболеванию и случай признан законченным, подавался к оплате и был оплачен по программе модернизации, такие случаи повторно не должны направляться к оплате.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Одним из таких оснований является представление реестра счетов, оплаченных ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) (п.п. 5.7.1).

Пунктом 5.7.1 Приложения N 3 к договору N 1167ОММУ034 от 01.05.2011 предусмотрена обязанность ответчика возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета).

Суд первой инстанции правомерно отклонил ссылку ответчика на стандарт медицинской помощи с инсультом, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 513 от 01.08.2007 года, в соответствии с которым осуществлялась медицинская помощь больным с инсультом в неврологических отделениях ГБУЗ КО "ЦГКБ", в связи с чем, лечение было разделено на фазы в разных отделениях. Как правильно указал суд первой инстанции, в целях рационального и эффективного использования целевых средств бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования при реализации программы модернизации здравоохранения на территории субъекта были утверждены специальные стандарты (Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 года N243), за выполнение которых предусматривалась оплата.

Также является несостоятельным довод Больницы о том, что в течение 2012 года эксперты ООО "ВСК-Милосердие" неоднократно проводили экспертный контроль, по результатам которого нарушений выявлено не было, поскольку объем экспертиз и кратность проведения экспертиз определены Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года N 230 и дополнительным соглашением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2011 на финансирование мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, проводимых в рамках программы модернизации здравоохранения Калининградской области.

В материалах дела отсутствуют доказательства, свидетельствующие о том, что страховой медицинской организацией и истцом был нарушен Порядок организации и проведения контроля Больницы.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования Фонда о взыскании с Больницы по результатам проведенной медико-экономической экспертизы денежных средств в размере 201 154,28 руб.

Выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Суд правильно применил нормы материального и процессуального права. В связи с этим апелляционная инстанция не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы Больницы и отмены обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 11.06.2014 по делу N А21-1550/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

М.В. Будылева О.В. Горбачева