Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 ноября 2014 г. N 20АП-5476/14

г. Тула

18 ноября 2014 г.

Дело N А09-2234/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 12.11.2014.

Постановление изготовлено в полном объеме 18.11.2014.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Мордасова Е.В. и Федина К.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Федосеевой Ю.А., при участии представителей от заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899) - Малюговой И.В. (доверенность от 01.10.2014), Гюнтнер Л.Н. (доверенность от 01.10.2014), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва, ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) - Моисеенко С.А. (доверенность от 31.12.2013 N 03-480/14), рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования систем видеоконференц-связи, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Брянской области от 28.07.2014 по делу N А09-2234/2014 (судья Черняков А.А.), установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее по тексту - заявитель, фонд, ТФОМС Брянской области) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее по тексту - ООО "СК "Ингосстрах-М", общество, ответчик) штрафных санкций в размере 81 578 рублей 83 копеек, в том числе 81 065 рублей 96 копеек - штрафа за необоснованное снятие денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в ГБУЗ "Брянская областная детская больница" (по акту реэкспертизы от 30.03.2012 N 19), 512 рублей 87 копеек - штрафа за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

Решением Арбитражного суда Брянской области от 28.07.2014 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО "СК "Ингосстрах-М" обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, и принять по делу новый судебный акт. В обоснование своей позиции указывает, что вывод суда первой инстанции о том, что нарушения соответствующие, кодам 3.2.2 (полис БК 054190), 3.4 (полис БЛ 477943), 3.2.1 (полис БЛ 425206) могут быть выявлены только в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи, не соответствует разъяснениям Федерального фонда ОМС, уполномоченного Федеральным законом об ОМС в РФ на установление порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при ОМС. Полагает, что специалистом-экспертом ООО "СК "Ингосстрах" в четком соответствии с нормами действующего законодательства была проведена МЭЭ, по результатам которой были выявлены дефекты в оказании медицинской помощи застрахованным лицам по кодам 3.2.2, 3.4, 3.2.1, что полностью соответствует разъяснением ФФОМС. Указывает, что ни в приложении 8 к Порядку контроля, ни согласованный СМО и медицинской организацией перечень нарушений не содержали кода 4.6.3, в связи с чем у специалиста-эксперта СМО отсутствовали основания для отражения в актах контроля кода, не включенного в согласованный сторонами перечень нарушений, и, следовательно, применения к медицинской организации финансовых санкций в несогласованном размере. По мнению общества, судом первой инстанции не дана оценка тому обстоятельству, что Положение о деятельности комиссии, действовавшее в период проведения первоначальной медико-экономической экспертизы и реэкспертизы, не предоставляло комиссии полномочия по установлению перечня нарушений и размера подлежащий применения к медицинским организациям санкций. Поскольку фактически неоплата должна быть применена только за 2 койко-дня, не подтвержденные первичной медицинской документацией, то размер подлежащего применению к СМО штрафа также должен быть рассчитан, по мнению общества, исходя из стоимости 2 койко-дней и должен составлять 146 рублей 53 копейки.

В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС Брянской области, опровергая доводы жалобы, считает, что судом первой инстанции сделаны правильные выводы, и просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, 22.02.2011 и 10.01.2012 между фондом и Страховой медицинской организацией - ООО "СК "Ингосстрах-М" заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены разделом II договора.

Так, согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация (далее - СМО) обязалась заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Разделом 2 данных договоров на страховую компанию возложены обязанности осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 7 договоров установлено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение 10 дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой компании затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 (пункт 9 договоров).

В соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность СМО в виде штрафа в сумме 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Как следует из материалов дела, в январе 2012 года ООО "СК "Ингосстрах-М" Брянский филиал проведена проверка ГБУЗ "Брянская областная детская больница", по результатам которой обществом составлены акты от 20.01.2012 N 41, от 25.01.2012 N 51, от 27.01.2012 N 54, N 64, N 66, N 68, N 69, N 73, N 74.

В рамках осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации ТФОМС, осуществляющим финансовое обеспечение деятельности СМО в сфере ОМС на основании договора от 10.01.2012 N 12, на основании приказа врио директора фонда от 01.03.2012 N 51 проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) (реэкспертиза).

В ходе проверки были проведены 53 реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы СМО. При этом в 38 случаях заключение специалистов ТФОМС Брянской области совпало с экспертным заключением СМО. По 1 случаю специалистами фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией ГБУЗ "Брянская областная детская больница", но не выявленные при проверке СМО (код 3.2.2 и код 4.6.1 не подтвержден).

За данное нарушение ТФОМС Брянской области применил к ООО "СК "Ингосстрах-М" финансовые санкции в размере 512 рублей 87 копеек.

ТФОМС Брянской области также проведена МЭЭ реэкспертиза 14 случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. При этом по 5 случаям экспертное заключение ООО "СК "Ингосстрах-М" совпало с экспертным заключением специалистов фонда. По 9 случаям специалистами фонда выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при проведении медико-экономической экспертизы (акты медико-экономических экспертиз от 29.03.2012 N 1, от 30.03.2012 N 46, N 47, N 48, N 49, N 50, N 51, N 52, N 53), за совершение которых фонд применил к обществу финансовые санкции по коду 11.5 в размере 81 065 рублей 96 копеек.

По результатам МЭЭ ТФОМС Брянской области составил акт реэкспертизы N 19, согласно которому специалистами-экспертами в сфере ОМС выявлены 10 случаев нарушений, допущенных экспертами ООО "СК "Ингосстрах-М" при проведении МЭЭ, а также установлен факт необоснованного удержания СМО средств МО в размере 11 736 рублей 43 копеек, о чем свидетельствует акт сверки по состоянию на февраль 2012 года.

Основанием для выводов ТФОМС о наличии нарушений послужили:

в 1 случае: выявление нарушения, допущенного МО, но не обнаруженного СМО при проведении МЭЭ (штраф по данному эпизоду составил 512 рублей 87 копеек);

в 9 случаях: неверное применение СМО кодов выявленных нарушений (коды 3.2.1, 3.2.2, 3.4), размер штрафной санкции - 81 065 рублей 96 копеек.

ТФОМС Брянской области выставило обществу требование от 03.08.2012 N 1 об уплате штрафа за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС на сумму 81 578 рублей 83 копеек.

Неисполнение ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" Брянский филиал данного требования послужило основанием для обращения ТФОМС Брянской области в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассматривая исковые требования и удовлетворяя их, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются с 01.01.2011 Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно части 2 статьи 9 указанного Закона территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, является страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС от 22.02.2011 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля 100 % страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора от 10.01.2012 N 12.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 N 2776/30-2/и о порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям указано, что необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего места дефекта, или отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЗКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Частью 19 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В соответствии с названным приказом договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации.

В приложении N 3 к типовой форме договора имеется перечень санкций за допущенные нарушения, пунктом 11.5 которого предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее по тексту - Порядок N 230).

Согласно пункту 39 Порядка N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Заключенные сторонами договоры от 22.02.2011, от 10.01.2012 N 12, как справедливо заключено судом первой инстанции, соответствуют указанной типовой форме, в том числе в части применяемых к страховой компании санкций за нарушение договора (пункт 9).

Как следует из материалов дела, территориальным фондом на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной ООО "СК "Ингосстрах-М" медико-экономической экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ГБУЗ "Брянская областная детская больница" по результатам которых составлены акты от 20.01.2012 N 41, от 25.01.2012 N 51, от 27.01.2012 N 54, N 64, N 66, N 68, N 69, N 73, N 74.

Согласно акту реэкспертизы N 19 в 10 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в ГБУЗ "Брянская областная детская больница" выявлены нарушения страховой медицинской организацией условий договора.

Так, по одному случаю СМО не выявила нарушения допущенные медицинской организацией при оказании медицинских услуг застрахованному лицу, а именно: пациент Хостегян О.А. (БЛ 517500) - страховой медицинской организацией "Ингосстрах-М" нарушений при МЭЭ не выявлено. ТФОМС по Брянской области установил неверное представление на оплату по срокам лечения - период госпитализации на 3 календарных дня завышен (акт МЭЭ страхового случая от 29.03.2012 N 17).

Согласно акту МЭЭ от 29.03.2012 N 17 данное нарушение соответствует коду дефекта 4.6.2, сумма удержания составляет 100 % стоимости случая в соответствии с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение N 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

В связи с этим фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа) и применены штрафные санкции в размере 512 рублей 87 копеек (10 % необоснованно оплаченной суммы (5 128 рублей 69 копеек)).

В 9 случаях допущены следующие нарушения (пункт 3.1 акта реэкспертизы N 19):

1. Пациент Первушов В.В. (БК 054190). Страховой медицинской организацией "Ингосстрах-М" выставлен код нарушений при МЭЭ 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи - приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). Сумма удержания по приложению N 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области составляет 50 % стоимости случая, при этом СМО удержала 100 % стоимости случая.

2. Пациент Лапочкин И.Р. (БЛ 477943). Страховой медицинской организацией "Ингосстрах-М" выставлен код нарушений при МЭЭ 3.4 (преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения - сумма удержания 50 % стоимости случая).

Период госпитализации в хирургическое отделение составил 1 к/д (с 01.05.2011 по 02.05.2011) по поводу R10.4 (другие неуточненный боли в области живота), в результате суточного наблюдения за пациентом хирургической патологии не выявлено.

ТФОМС нарушений со стороны медицинской организации не выявил (акт страхового случая от 30.03.2012 N 52).

3. Пациент Степанова В.Н. (БЛ 425206). Страховой медицинской организацией "Ингосстрах-М" выставлен код нарушений при МЭЭ 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). Вместе с тем данный код имеет право установить только эксперт качества по специальности "детская хирургия" из реестра экспертов качества, поскольку он подразумевает оценку медицинской технологии. Период госпитализации в хирургическом отделении составил 4 к/д (с 14.05.2011 по 18.05.2011) по поводу L02.3.

Согласно акту медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.03.2012 N 53 ТФОМС установил, что в медицинской карте стационарного больного отсутствуют дневниковые записи динамического наблюдения за пациентом с 16.05.2014 по 18.05.2014.

Как следует из акта МЭЭ от 30.03.2012 N 53, данное нарушение соответствует коду дефекта 4.2, сумма удержания составляет 25 % стоимости случая в соответствии с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение N 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

4 - 9. Пациенты Зубрицкая В.И. (БЛ 435215), Шевелева СВ. (БЛ166482), Куцебо П.С.(БЛ 214228), Поцелуев А.Н (БК 017674), Тимлер А.А. (БЛ 265135), Шевченко К.Л. (БК 072495). По указанным пациентам страховой медицинской организацией допущенные однотипные нарушения.

Так, страховой медицинской организацией "Ингосстрах-М" по всем этим случаям выставлен код нарушений при МЭЭ 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документации - сумма удержания 100 % стоимости случая).

ТФОМС установил, что по медицинским картам стационарных больных оказана реанимационная услуга РМУ1 (посленаркозное наблюдение) с тарифом 188 рублей 57 копеек, а на оплату выставлено в реестре счетов по РМУ2 (состояние после оперативных вмешательств, повлекших нарушение функций жизненно важных органов или реальную угрозу их развития) по тарифу 1 592 рубля 35 копеек.

Тарифы медицинских услуг, оказанных в отделении реанимации и интенсивной терапии, были определены приложением N 4 "Положения о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области".

Данное нарушение соответствует коду дефекта 4.6.3 (необоснованное завышение стоимости услуг - применение более дорогостоящих КСГ, МЭС, РМУ, тарифа посещений), сумма удержания составляет 50 % стоимости случая в соответствии с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение N 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

По указанным случаям фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в размере 81 065 рублей 96 копеек (10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Отклоняя доводы ответчика о неправомерности выводов фонда, суд первой инстанции обосновано исходил из следующего.

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 477943 (Лапочкин И.Р.) был применен код нарушения 3.4, предполагающий выявление случаев преждевременного, с клинической точки зрения, прекращения проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 27.01.2012 N 74 (поз. 4).

При этом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, в поле "служебная отметка" отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.4.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.01.2012 N 1725 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. "преждевременное прекращение лечебных мероприятий".

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 054190 (Первушов В.В.) был применен код нарушения 3.2.2, предполагающий выявление фактов "невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)".

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 20.01.2012 N 44 (поз. 2).

При этом в поле "служебная отметка" отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.2.2.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 20.01.2012 N 1029 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. "невыполнение необходимой МП, приведшее к удлинению сроков лечения (за исключением отказа ЗЛ)".

Страховой медицинской организацией по страховому случаю БЛ 425206 (Степанова В.Н.) был применен код нарушения 3.2.1, предполагающий выявление фактов невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

Результаты медико-экономической экспертизы по данному страховому случаю представлены в сводном акте медико-экономической экспертизы от 27.01.2012 N 74 (поз. 10).

При этом, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, в поле "служебная отметка" отсутствует описание фактов, обосновывающих применение кода 3.2.1.

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 27.01.2012 N 1726 также не содержит каких-либо мотивированных обоснований выводу специалиста-эксперта Варивода Н.П. "невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ".

Между тем, как уже упоминалось ранее, частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что с целью выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, подлежит проведению экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП).

В силу части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Вместе с тем, как обоснованно отмечено судом первой инстанции, специалист-эксперт СМО Варивода Н.П., проводившая медико-экономическую экспертизу по данным страховым случаям, не включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Доказательств обратного суду не представлено.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что сделанные специалистом-экспертом Варивода Н.П. выводы относительно оценки качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и степени достижения запланированного результата, выразившиеся в заключении "преждевременное прекращение лечебных мероприятий", не могут быть положены в основу применения в отношении МО кода дефекта 3.4 и 3.2.2, ввиду как отсутствия полномочий на проведение ЭКМП, так и необоснованности указанного вывода.

Следовательно, как справедливо заключил суд перовой инстанции, финансовые санкции в виде 50 % (код дефекта 3.4) и 100 % (код 3.2.2) неоплаты страховых случаев, примененные специалистами-экспертами СМО, необоснованны.

В отношении установленных СМО нарушений по страховым случаям БК 072495, БЛ 166482, БК 017674, БЛ 265135, БЛ 435215, БЛ 214228 при предъявлении к оплате указанных страховых случаев МО дополнительно к основному тарифу применен тариф медицинской услуги, оказываемой в реанимации и интенсивной терапии, а именно "состояние после оперативных вмешательств, повлекших нарушение функции жизненно важных органов или реальную угрозу их развития" - код услуги РМУ2, стоимостью 1 592 рубля 35 копеек.

Как обоснованно отмечено судом первой инстанции, сторонами по делу подтвержден факт неправомерности указанных действий МО и необходимости применения в указанных случаях кода услуги РМУ1 "Наблюдение после проведенных под наркозом диагностических, лапароскопических, "малых" оперативных вмешательств", стоимостью 188 рублей 57 копеек, что подтверждается данными медицинских карт стационарных больных, соответствует записям наблюдений анестезиолога-реаниматолога.

Ответчиком в отношении указанных нарушений применен код 4.6.1 - "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией", вследствие чего СМО применена финансовая санкция в виде уменьшения оплаты на 100 %.

ТФОМС по Брянской области по результатам реэкспертизы применен код 4.6.3 - "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: необоснованное завышение стоимости услуг (применение более дорогостоящих КСГ, МЭС, РМУ, тарифа посещения и т.д.)" с уменьшением оплаты стоимости страхового случая на 50 %.

Признавая несостоятельным довод ответчика о необоснованном применении фондом приложения N 5 "Перечень нарушений обязательств медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", содержащего код дефекта 4.6.3, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н приняты Правила обязательного медицинского страхования с приложением N 1, которым утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее по тексту - Положение).

Пунктом 10 Положения предусмотрено, что персональный состав комиссии утверждается нормативным правовым актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Пунктом 15 положения установлено, что решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Постановлением администрации Брянской области от 28.12.2011 N 1197 была создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В состав комиссии кроме иных участников, входят представители (директора) страховых медицинских организаций и представители медицинских организаций. Состав членов комиссии органичен и соответствует требованиям Закона N 326-ФЗ.

Во исполнение изложенных нормативных положений комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Брянской области разработано и утверждено Генеральным тарифным соглашением "Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области".

В 2011 - 2012 годы принято "Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области" и утверждено Генеральным тарифным соглашением, пунктом 7.17 которого утвержден перечень нарушений обязательств медицинской организации, которые отражены в Приложении 5.

Положение подписано всеми членами межведомственной комиссии, в состав которой вошли представители (руководители) всех страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования на территории Брянской области, а также представители МО и директор ТФОМС Брянской области.

Пунктом 7.28 Положения предусмотрено, что неотъемлемой частью Положения являются указанные в тексте приложения.

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области является правовым актом, принятым межведомственной комиссией, созданной на территории Брянской области уполномоченным органом субъекта Российской Федерации, и отвечает понятию ненормативного.

Указанный ненормативный правовой акт ("Положение о порядке оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области") вместе с принятыми Приложениями является обязательным к применению всеми участниками, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

С учетом этого суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что принятое комиссией Приложение 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области с Перечнем нарушений обязательств медицинской организации, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, принятое всеми участниками системы ОМС, подлежит обязательному применению медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Брянской области.

В связи с этим, учитывая фактическое наличие оформленных документов, однако необоснованное завышение примененных тарифов (РМУ2 вместо РМУ1), суд первой инстанции пришел к правильному выводу о правильности определения ТФОМС кода выявленного в данном случае нарушения - 4.6.3 в соответствии с Приложением N 5.

Фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в размере 81 065 рублей 96 копеек (10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения).

Представленным в материалы дела актом сверки взаимных расчетов между ГБУЗ "Брянская областная детская больница" и ООО СК "Ингосстрах-М" (Брянский филиал) подтверждается факт удержания обществом с медицинской организации сумм финансовых санкций по результатам МЭЭ.

При изложенных обстоятельствах, оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о доказанности факта нарушения ответчиком обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи застрахованным лицам, повлекшие необоснованное применении финансовых санкций и снятие с медицинских организаций денежных средств за оказанные медицинские услуги.

Поскольку факт нарушения ответчиком обязательств по договору финансового обеспечения подтвержден материалами дела, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для применения к ответчику мер ответственности, установленных законом и договором.

На основании части 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенным в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Пунктом 11.5 приложения N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору от 10.01.2021 N 12 за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность СМО в виде штрафа в сумме 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно представленному истцом расчету штрафа страховой медицинской организацией в январе 2012 года на ведение дела СМО СК "Ингосстрах-М" Брянский филиал по платежному поручению от 27.01.2012 N 191 перечислило 810 659 рублей 60 копеек - авансирование на ведение дела по ОМС на январь месяц.

Сумма финансовых санкций за нарушения, допущенные СК ООО "Ингосстрах-М" Брянский филиал при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, (медико-экономической экспертизы страхового случая) ГБУЗ "Брянская областная детская больница" составляет 512 рублей 87 копеек (по 1 случаю нарушения, которое не было выявлено при проведении МЭЭ СМО, но было выявлено специалистами ТФОМС), и 10 % финансовых санкций от суммы перечисленных на ведение дела СМО 81 065 рублей 96 копеек.

Общая сумма финансовых санкций составила 81 578 рублей 83 копейки (512 рублей 87 копеек + 81 065 рублей 96 копеек).

Расчет штрафа судебной коллегией проверен и признан верным.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств уплаты штрафных санкций ответчиком не представлено.

С учетом изложенного суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования фонда.

Убедительных доводов, основанных на доказательственной базе и позволяющих отменить обжалуемый судебный акт, апелляционная жалоба не содержит, в связи с чем удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 28.07.2014 по делу N А09-2234/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме посредством направления кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции в порядке, установленном частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.В. Еремичева

Судьи

Е.В. Мордасов К.А. Федин