Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 ноября 2014 г. N 13АП-21730/14

г. Санкт-Петербург

20 ноября 2014 г.

Дело N А21-2183/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 13 ноября 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 ноября 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Борисовой Г.В., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: Уваровой А.С.

при участии:

от истца: Шелест Р.В. по доверенности от 10.09.2014

от ответчика: Борисова Д.В. по доверенности от 11.09.2014 N 56/14

от 3-го лица: Юшкевич И.В. по доверенности от 12.08.2013 N 1527,

Будиной И.В. по доверенности от 10.11.2014 N 2383

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-21730/2014) ООО "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 по делу N А21-2183/2014 (судья Сергеева И.С.), принятое

по иску ООО "Аймад"

к ООО "РГС - Медицина"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании 2 308 038,67 руб.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Аймад", ОГРН 1023900994424, место нахождения: г. Калининград, ул. Тургенева, д. 8 (далее - Общество, Медицинская организация, истец) обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", ОГРН 1027806865481, место нахождения: г. Москва, ул. Киевская, д. 7 (далее - Страховая медицинская организация, ответчик) в лице филиала в Калининграде (место нахождения филиала: г. Калининград, пл. Победы, д. 10, офис 402а) задолженности по договору в сумме 2 262 655,62 руб. и пени в сумме 107 606,08 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд).

Решением суда от 30.06.2014 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, поскольку в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, то оказание медицинской помощи с превышением установленных объемов средств на оплату медицинской помощи, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, а представители Страховой медицинской организации и Фонда доводы жалобы отклонили и просят оставить без изменения решение суда первой инстанции.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Истец является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 года между истцом и Страховой медицинской организацией был заключен договор N 78 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01.01.2013 по 31.12.2013.

В соответствии с указанным договором истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Медицинская страховая организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с января по сентябрь 2013 года, представленные истцом в Страховую медицинскую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, были оплачены Страховой медицинской организацией в полном объеме.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в рамках территориальной программы ОМС за октябрь, ноябрь и декабрь 2013 года на общую сумму 2 262 655,62 руб. Медицинской страховой организацией оплачены не были, поскольку медицинские услуги оказаны за пределами объемов медицинской помощи, установленных Обществу на 2013 год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Неоплата указанного долга послужила основанием для обращения ООО "Аймад" в суд с иском по настоящему делу. Общество считает, что превышение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не является основанием для отказа страховой медицинской организации от оплаты фактически оказанных услуг, поскольку нуждающемуся пациенту не может быть отказано в предоставлении медицинской помощи.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих увеличение потока пациентов; превышение объемов медицинской помощи ООО "Аймад" вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества условных единиц трудоемкости (далее- УЕТ) на одно застрахованное лицо, то есть фактически удорожанием услуг.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

С 01.01.2011 вступил в силу Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Правила ОМС). Согласно п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В данном случае судом установлено, что для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС Общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Исходя из этих данных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия), утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 25.01.2012 N 25, истцу первоначально установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ. В последующем, на основании обращения ООО "Аймад", Комиссия дважды увеличивала объемы оказания стоматологических услуг для Общества: решением от 22.08.2013 года до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 года до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года ООО "Аймад" вновь обратилось в комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 года (протокол N 9) Комиссия отказала Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи. По результатам плановой комплексной проверки соблюдения Обществом законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС Комиссия поручила ТФОМС Калининградской области направить материалы проверки в правоохранительные органы.

Решение Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом обжаловано не было.

Согласно Акту проверки объем медицинской помощи, запрашиваемый ООО "Аймад", и установленный решением Комиссии исходя из количества - 27 специалистов, фактически выполняли 14 специалистов за период с 01.01.2013 года по 30.09.2013 года. То есть, объемы ООО "Аймад" были установлены в 2 раза выше, чем требовалось по нормативам.

Также из Акта проверки Фонда, следует, что за период с января по сентябрь 2013 года фактически выполнено - 12 040 посещений, 176 445 УЕТ, что к установленному заданию составляет: посещений - 42%, УЕТ - 99,4%, то есть в ООО "Аймад" не увеличилось количество посещений застрахованных лиц, а увеличилось количество УЕТ на одно застрахованное лицо.

Кроме того, в ходе проверки, проводимой Фондом, ООО "Аймад" не представило доказательств раздельного учета средств ОМС и платных услуг. Так же имеет место взимание платы с застрахованных лиц в виде оказания платных услуг за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой и учтенную в реестрах на оплату по ОМС.

При проверке было установлено, что отдельные врачи, включенные в штатное расписание по ОМС, ведут только платный прием. При этом за счет средств ОМС им перечислялась заработная плата.

Акт проверки подписан руководителем ООО "Аймад" без замечаний.

Довод подателя жалобы о том, что превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией, в данном случае отклоняется судом апелляционной инстанции, исходя из конкретных обстоятельств рассматриваемого дела.

Статья 38 Закона 326-ФЗ регулирует отношения возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 ст.38 Закона).

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года N 227.

Как указано выше средства из нормированного страхового запаса ТФОМС могут быть предоставлены страховой медицинской организации в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

В рассматриваемом случае судом установлено, что доказательств того, что ООО "Аймад" были превышены объемы медицинской помощи вследствие повышенной заболеваемости, истцом не представлено и в материалах дела такие доказательства отсутствуют. Напротив, из материалов деда усматривается, что превышение объемов медицинской помощи ООО "Аймад" вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества УЕТ на одно застрахованное лицо. То есть иными словами произошло удорожание самой услуги.

Суд первой инстанции, установив, что в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи, оплата услуг произведена Страховой медицинской организацией в полном объеме, а основания для оплаты оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, Обществом не подтверждены, суд первой инстанции правомерно отказал Обществу в удовлетворении иска.

Ссылка ООО "Аймад" в апелляционной жалобе на судебную практику, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку приведенные в жалобе судебные акты приняты с учетом иных обстоятельств (например: превышение объемов вследствие вспышки инфекционных заболеваний, превышение объемов связано с ростом сеансов диализа, оказание медицинской помощи в случаях, угрожающих состоянию застрахованного). В рассматриваемом случае указанные обстоятельства судом не установлены.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 по делу N А21-2183/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

Г.В. Борисова М.Л. Згурская