Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 ноября 2014 г. N 11АП-16050/14

г. Самара

25 ноября 2014 г.

Дело N А65-13582/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 19 ноября 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 ноября 2014 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Захаровой Е.И., судей Юдкина А.А., Филипповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Загнедкиной Н.Н.,

с участием:

от заявителя - представитель лечебно-профилактического учреждения "Медико-санитарная часть открытого акционерного общества "Татнефть" и г. Альметьевска" - не явился, извещено,

от заинтересованного лица - представителя государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" Мазницыной К.В. (доверенность от 09.01.2014),

от третьего лица - представитель общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ак Барс-Мед" - не явился, извещено,

рассмотрев в открытом судебном заседании 19.11.2014 в помещении суда апелляционную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 12 сентября 2014 года по делу N А65-13582/2014 (судья Абдуллаев А.Г.), принятое по заявлению лечебно-профилактического учреждения "Медико-санитарная часть открытого акционерного общества "Татнефть" и г. Альметьевска" (ОГРН 1021601629323; ИНН 1644007825), Республика Татарстан, г.Альметьевск,

к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (ОГРН 1021602860300; ИНН1653006786),, г.Казань, третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ак Барс-Мед", о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

Лечебно-профилактическое учреждение "Медико-санитарная часть открытого акционерного общества "Татнефть" и г. Альметьевска" (далее - заявитель, учреждение, медицинское учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением о признании недействительным решения государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (далее - заинтересованное лицо, фонд) от 21 апреля 2014 года N 07-03/11 (т.1, л.д. 2-4).

В обоснование заявленных требований указано на нарушение фондом 30-дневного срока рассмотрения претензии, необоснованность уменьшения оплаты законченного случая оказания медицинской помощи при наличии выводов реэкспертизы об отсутствии факта неисполнения медицинским учреждением своих обязательств по оказанию медицинской помощи. По мнению заявителя, у фонда в рамках проведения реэкспертизы отсутствовали правовые основания для установления нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией. Кроме того, основанием применения к медицинскому учреждению финансовых санкций является акт реэкспертизы, а не решение. Заявитель не был уведомлен о проведении реэкспертизы, лишен возможности ознакомления с актом реэкспертизы с составлением протокола разногласий; акт реэкспертизы заявителю также не направлялся.

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 12.09.2014 заявление удовлетворено (т.1, л.д. 69-72).

Не согласившись с выводами суда, государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда от 12.09.2014 отменить, принять по делу новый судебный акт (т.1, л.д. 86-87).

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании поддержал апелляционную жалобу, по основаниям, изложенным в ней.

Представители заявителя и третьего лица в судебное заседание не явились, извещены.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей заявителя и третьего лица, которые были надлежаще извещены о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзыве на апелляционную жалобу, заслушав представителя заинтересованного лица, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, экспертом страховой медицинской организации (третьего лица) составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 10 октября 2013 года N 156-ц, которым установлено несоответствие медицинской помощи рекомендациям по диагностике острого панкреатита, неверная интерпретация выявленных в ходе операции изменений поджелудочной железы как "хронического панкреатита". Смерть пациентки произошла вследствие не диагностированного острого деструктивного панкреатита, панкреатогенной интоксикации. Эта же патология послужила причиной внутриутробной гибели плода, развития гипергликемии как симптома тяжелейшего панкреатита, являющегося плохим прогностическим признаком. Верификация диагноза была затруднена, учитывая длительное течение заболевания, тяжелое состояние пациентки с развитием системных осложнений (дыхательная, почечная недостаточность, кома), которые превалировали в клинической картине.

Медицинским учреждением направлена претензия исх. N 526 от 28 октября 2013 года о несогласии с суммой взаиморасчета с обоснованием проводимого лечения пациентки.

Решением фонда от 21 апреля 2014 года N 07-03/11 претензия медицинского учреждения оставлена без удовлетворения с указанием о необходимости возврата медицинским учреждением в фонд 11 254 руб. 69 коп. На эту же сумму уменьшено финансирование медицинской страховой организации с наложением на третье лицо штрафа в размере 1 125 руб. 47 коп.

Решение фонда получено заявителем 29 апреля 2014 года (т.1, л.д. 18).

Основанием принятия указанного решения явился результат проведенной фондом повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы). Согласно акту реэкспертизы от 9 января 2014 года N 07-03/15рц оказание медицинской помощи пациентке в хирургическом отделении соответствовало тяжести состояния пациентки и клинической ситуации, а также рекомендациям национального руководства по хирургии.

Одновременно эксперт установил нарушение обязательств медицинской организацией по недопущению наличия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категорий, тогда как такое нарушение является дефектом качества медицинской помощи, которое согласно пункту 3.13.1 Перечня обязательств влечет уменьшение оплаты в размере 25 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, что составляет 28 136 руб. 71 коп. Согласно выводу реэкспертизы имеются нарушения, допущенные страховой медицинской организацией, в результате чего медицинское учреждение должно возвратить фонду 11 254 руб. 69 коп. как разницу между суммой финансовой санкции по результатам реэкспертизы и суммой, удержанной страховой медицинской организацией (28 136 руб. 71 коп - 16 882 руб. 02 коп.).

Не согласившись с указанным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с требованием о признании его недействительным.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявление, правильно применил нормы материального права и при этом обоснованно исходил из следующего.

В соответствии с пунктом 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Как установлено пунктом 6 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона).

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В свою очередь, в силу статьи 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Медицинским учреждением претензия относительно акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 10 октября 2013 года N 156-ц направлена заинтересованному лицу 28 октября 2013 года, что следует из мотивировочной части оспариваемого решения, то есть в установленный срок.

Пунктом 3 статьи 42 Закона установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона).

Реализуя полномочия, установленные подпунктом 5 пункта 2 статьи 7 и пунктом 1 статьи 40 Закона, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 42 Порядка при проведении реэкспертизы территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан уведомить страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Однако, данное положение ответчиком было нарушено, заявителю и третьему лицу уведомление о проведении реэкспертизы не направлялось.

Кроме того, в силу пункта 44 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан направить оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение позднее 20 рабочих дней с момента их получения.

В нарушение данного императивного положения ответчиком акт реэкспертизы ни заявителю, ни третьему лицу не направлялись. Соответственно, медицинская организация была лишена возможности представления своих возражений относительно акта реэкспертизы.

Таким образом, организация проведения реэкспертизы осуществлена ответчиком с грубыми нарушениями установленных требований, лишившими медицинскую организацию права на предоставление своих доводов и возражений к акту реэкспертизы с целью объективного установления фактических обстоятельств рассматриваемого случая и его всестороннюю оценку ответчиком. Фактически ответчиком принято решение только на основании акта реэкспертизы без оценки доводов и мнений заинтересованных лиц. Допущенное ответчиком нарушение не может быть восполнено на стадии судебного разбирательства.

При изложенных обстоятельствах, исходя из установленных для данной категории споров принципов состязательности арбитражного процесса, равенства его сторон, арбитражный суд первой инстанции обоснованно счёл недоказанным законность процедуры принятия ответчиком оспариваемого решения, что, в свою очередь, влечет признание решения ответчика недействительным.

С учетом вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявления.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы являлись предметом рассмотрения в суде первой инстанции, проверены судом апелляционной инстанции в полном объёме, однако не могут быть приняты, поскольку не опровергают обстоятельств, установленных судами первой и апелляционной инстанций и, соответственно, не влияют на законность принятого судебного акта.

При вынесении обжалуемого решения суд первой инстанции всесторонне, полно и объективно исследовал материалы дела, дал им надлежащую оценку и правильно применил нормы права.

Сведений, опровергающих изложенные в решении суда выводы, заявителем жалобы не представлено. Доводы апелляционной жалобы не свидетельствуют о наличии оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены обжалуемого решения суда.

Нарушений процессуального закона, влекущих отмену обжалуемого решения, также не установлено.

Таким образом, обжалуемое судебное решение от 12.09.2014 является законным и обоснованным, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Ошибочно уплаченная платежным поручением от 08.10.2014 N 272736 государственная пошлина в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации в размере 2000 рублей подлежит возврату учреждению.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 12 сентября 2014 года по делу N А65-13582/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" - без удовлетворения.

Возвратить государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (ОГРН 1021602860300; ИНН1653006786), г.Казань, из федерального бюджета государственную пошлину, уплаченную по платежному поручению от 08.10.2014 N 272736 в размере 2000 (две тысячи) рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и в двухмесячный срок может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

Е.И. Захарова

Судьи

А.А. Юдкин Е.Г. Филиппова