Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 ноября 2014 г. N 13АП-22250/14

г. Санкт-Петербург

24 ноября 2014 г.

Дело N А21-1872/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 18 ноября 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 ноября 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Дмитриевой И.А.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Уваровой А.С.

при участии:

от заявителя: Семенюк Э.Б. протокол N 93 от 10.02.2014

от заинтересованного лица: Марченко М.В. по доверенности N 15 от 13.012014, Елуника О.А. по доверенности N 714 от 07.04.2014

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер 13АП-22250/2014, 13АП-22501/2014) ЗАО "Областная медицинская страховая Компания", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Калининградской области от 11.07.2014 по делу N А21-1872/2014 (судья Можегова Н.А.), принятое

по иску ЗАО "Областная медицинская страховая Компания"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

о признании незаконными действий

установил:

Закрытое акционерное общество "ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1023900584542, место нахождения: г.Калининград, улица Космонавта Леонова, 18) (далее - Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН: 1023900598150, место нахождения: г.Калининград, улица Космонавта Леонова, дом 49) (далее - Фонд), выразившихся в исключении из регионального сегмента единого реестра застрахованных лиц сведений о 10 363 застрахованных обществом лицах. Заявитель просит обязать ответчика восстановить в региональном сегменте единого реестра застрахованных лиц сведения о 10 363 застрахованных ЗАО "ОМСК" лицах и осуществить соответствующее финансирование ЗАО "ОМСК" с учетом восстановленной численности.

Решением от 11.07.2014 суд признал незаконными действия Фонда, выразившиеся в исключении из регионального сегмента единого реестра застрахованных лиц сведений о застрахованных Обществом лицах в количестве 3 751 человек. В порядке восстановления нарушенных прав заявителя суд обязал Фонд восстановить в региональном сегменте единого реестра застрахованных лиц сведения о застрахованных Обществом лицах в количестве 3 751 человек и осуществить соответствующее финансирование ЗАО "ОМСК" с учетом восстановленной численности. В остальной части в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, стороны обратились в апелляционный суд с жалобами.

В обоснование апелляционной жалобы Общество ссылается на необоснованность решения в части отказа в удовлетворении заявления. Податель жалобы полагает, что Фонд произвел снятие граждан с учета без наличия достоверных сведений о наличии для этого оснований.

Фонд в обоснование своей жалобы ссылается на то, что отсутствие у Управления Федеральной миграционной службы по Калининградской области сведений по спорным гражданам, подтверждает правомерность оспариваемых действий Фонда. Податель жалобы полагает, что Общество не исполнило свою обязанность по проведению актуализации базы застрахованных иностранных граждан и информированию Фонда об изменениях. Также Фондом оспаривается правомерность выдачи страховых полисов 173 гражданам, наличие у которых разрешения на временное проживание (РВП) или вид на жительство не подтверждено.

В судебном заседании представители сторон поддержали доводы своих апелляционных жалоб.

Общество, в связи с изменением организационно-правовой формы, ходатайствует о процессуальном правопреемстве.

Апелляционная коллегия удовлетворяет изложенное ходатайство, поскольку заявителем представлены доказательства реорганизации закрытого акционерного общества "Областная медицинская страховая компания" (ОГРН 1023900584542) на Акционерное общество "Областная медицинская страховая компания" (ОГРН 1023900584542).

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество является страховой медицинской организацией, работающей, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования.

01.02.2012 между сторонами был заключен договор N 10/2012/1смо (т. 1, л.д. 10-27) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования далее ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.4 договора ЗАО "ОМСК" несет обязанность по учету застрахованных лиц в соответствии с порядком персонифицированного учета застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 4.3 договора на Фонд возложена обязанность актуализировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - РС ЕРЗЛ) и принимать меры к страховой медицинской организации за нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных.

Письмом от 10.09.2013 Фонд известил страховые медицинские организации о выявленных нарушениях в ходе проверки актуальности сведений о застрахованных лицах, содержащихся в РС ЕРЗЛ по состоянию на 01.09.2013, и предложил представить актуализированные и исправленные сведения в срок до 01.10.2013(т.1, л.д. 28). В этом же письме фонд сообщил о введении нового кода снятия застрахованных граждан с учета - "16" (не актуальные сведения о застрахованных лицах) и о том, что полисы старого образца, по которым сведения не будут актуализированы, будут сниматься с учета по данному коду.

Письмом от 24.12.2013 Фонд со ссылкой на превышение численности застрахованных в регионе граждан, состоящих на учете в РС ЕРЗЛ, над численностью населения Калининградской области, повторно известил страховые медицинские организации о предстоящем в период с 25.12.2013 по 15.03.2014 снятии с учета застрахованных лиц с неактуальным документом, удостоверяющим личность (т. 1, л.д. 29).

В ноябре 2013 года - январе 2014 года Фондом произведено снятие с учета в РС ЕРЗЛ по коду 16 "неактуальные сведения о застрахованном лице" 10 666 человек, являвшихся застрахованными лицами ЗАО "ОМСК" (т.3, л.д. 4-5).

Исключенные из регионального сегмента лица на момент получения в ЗАО "ОМСК" полиса ОМС являлись гражданами иностранных государств, имевшими вид на жительство или разрешение на временное пребывание на территории РФ, срок действия которых в силу закона истек на момент совершения оспариваемых действий.

Полагая действия Фонда незаконными и нарушающими его права, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, частично удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о незаконности действий Фонда в части исключения из РС ЕРЗЛ 3 751 человек.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции в связи со следующим.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ предусмотрено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно пункту 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и пункту 4.6.1 договора от 01.02.2010 средства, предназначенные на ведение дела страховой компании, перечисляются страховой медицинской организации по нормативу в размере 1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Таким образом, оспариваемые действия Фонда нарушают права и законные интересы Общества, поскольку финансирование деятельности страховой организации производится исходя из среднемесячной численности застрахованных ею лиц с учетом половозрастного состава и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ, оспариваемые акты, решения (действия) могут быть признаны незаконными только в том случае, если они не только нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, но и не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту.

Спорное правоотношение регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон), принятыми в его исполнение подзаконными нормативными правовыми актами, а также договором о финансовом обеспечении ОМС от 01.02.2010 N 10/2012/1смо.

В соответствии с положениями статьи 44 Закона в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок), персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

Подпунктом 2 пункта 2 Порядка предусмотрено, что целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования является создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 Порядка ведение РС ЕРЗЛ осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 23 Порядка территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц.

В силу положений пункта 59 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 158н (далее - Правила), в случаях смерти застрахованного лица, получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктами 52, 53 настоящих Правил, окончания срока действия полиса территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Возможность снятия с учета застрахованных граждан предусмотрена Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79, путем формирования события изменения данных в едином регистре застрахованных.

Приказ N 79 в качестве причин снятия с учета, в том числе, называет окончание срока действия полиса ОМС, прекращение или приостановка права на ОМС (для иностранцев, а также для граждан РФ, призванных на военную службу).

Таким образом, названными выше нормативными правовыми актами, регламентирующими деятельность территориального фонда ОМС по ведению регионального сегмента, предусмотрены полномочия на исключение застрахованных лиц из РС ЕРЗЛ, в том числе, в спорном случае.

Из материалов дела усматривается, что оспариваемые заявителем действия совершены Фондом в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживавших на территории РФ, которым страховые полисы были выданы ЗАО "ОМСК" в порядке, действовавшем до вступления в силу Закона.

Законом от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" установлено, что бесплатная медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предоставляется иностранным гражданам, имеющим страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Основания для сомнений в правомерности выдачи истцом полисов ОМС иностранным гражданам, исключенным из регионального сегмента в ноябре 2013 года - январе 2014 года, у апелляционной коллегии отсутствуют.

Вместе с тем, в соответствии с пунктом 33 Правил временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание (полис должен был содержать дату окончания его действия, соответствующую сроку разрешения на временное проживание для данной категории застрахованных лиц).

Следовательно, полис ОМС выдается иностранным гражданам, временно проживающим на территории Российской Федерации, на срок действия разрешения на временное проживание, подтверждающего его законное местонахождение на территории РФ.

Правовое положение иностранных граждан регулируется федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ, подразделяющим иностранных граждан на временно пребывающих, временно проживающих, постоянно проживающих. Документом, подтверждающим право иностранного гражданина на временное проживание, является разрешение на временное проживание сроком действия на 3 года (статья 6), продление РВП законом не предусмотрено.

Письмом от 05.05.2014 N 359дсп УФМС России по Калининградской области представило актуальные сведения на DVD диске, проверенные по всем имеющимся базам данных (т.2, л.д. 105).

Из имеющихся в материалах сведений о 10 363 застрахованных ЗАО "ОМСК" лицах судами установлено:

- 303 человека исключены из РС ЕРЗЛ правомерно, что Обществом не оспаривается (т.1, л.д. 4,5);

- 5 525 человек обоснованно исключены из РС ЕРЗЛ, поскольку на момент исключения они не имели ни вида на жительство в РФ, ни разрешения на временное проживание, что подтверждается представленными миграционной службой доказательствами (таблица N 1);

- 295 человек на момент снятия с учета имели действующие РВП или вид на жительство (таблица N 4). Из них 10 человек были поставлены на учет по другим документам до исключения из регионального сегмента, что создало дублирующие записи, а 47 человек получили действующие РВП или вид на жительство в другом регионе. Остальные 238 человек исключены необоснованно, что ответчиком не оспаривается;

- 630 человек (таблица N 5) на момент снятия с учета получили гражданство Российской Федерации, поэтому получение медицинской помощи в рамках ОМС по полису, полученному в качестве иностранного гражданина, временно проживающего на территории РФ, невозможно. Финансирование медицинской страховой организации в отношении указанных застрахованных лиц является незаконным. Поэтому исключение 630 человек из регионального сегмента являлось обоснованным;

- 400 человек не имеют действующего РВП и вид на жительство, гражданство РФ на дату исключения им не предоставлено, следовательно, право на ОМС по выданным истцом полисам они утратили.

По 3513 гражданам сведения федеральной миграционной службой не представлены. Фонд полагает правомерными действия по исключению из РС ЕРЗЛ указанного количества застрахованных лиц, поскольку сведения о них в РС ЕРЗЛ не актуализированы.

Суд первой инстанции правомерно отклонил вышеизложенную позицию Фонда в связи со следующим.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно части 1 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Учитывая, что доказательства законности исключения из РС ЕРЗЛ в количестве 3513 человек Фондом не представлены, заявление ЗАО "ОМСК" в этой части правомерно удовлетворено судом первой инстанции.

Таким образом, общее количество застрахованных лиц, необоснованно исключенных из РС ЕРЗЛ, составляет 3751 человек.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

В порядке процессуального правопреемства произвести замену истца Закрытое акционерное общество "Областная медицинская страховая компания" (ОГРН 1023900584542) на Акционерное общество "Областная медицинская страховая компания" (ОГРН 1023900584542).

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 11.07.2014 по делу N А21-1872/2014 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева И.А. Дмитриева