Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28 января 2015 г. N 14АП-10883/14

г. Вологда

28 января 2015 г.

Дело N А05-11226/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 21 января 2015 года.

В полном объеме постановление изготовлено 28 января 2015 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Виноградовой Т.В., судей Докшиной А.Ю. и Ралько О.Б. при ведении протокола секретарем судебного заседания Яндоуровой Е.А.

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Попова С.В. по доверенности от 10.12.2014, от открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Бузинова А.Р. по доверенности от 16.10.2014 N 319,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 28 октября 2014 года по делу N А05-11226/2013 (судья Чурова А.А.),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673; ИНН 2901034584; место нахождения: 163045, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; ИНН 2901010086; место нахождения: 163000, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - Фонд) о признании недействительным решения от 19.04.2013 N 04, решения от 08.04.2013 N 03 недействительным в части вывода об обоснованности принятых открытым акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" мер в отношении пациентов Базарнова А.Е., Воробьева В.А., Лукина Н.С., Ошурковой Г.В. (с учетом уточнения требований, принятого судом).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440, место нахождения: 117997, город Москва, улица Наметкина, дом 16; далее - Страховая компания, ОАО "СОГАЗ-Мед").

Решением суда требования удовлетворены частично, решение Фонда от 08.04.2013 N 03 признано недействительным как несоответствующее Федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в части признания правильными и обоснованными мер, принятых Страховой компанией в отношении 4 случаев оказания медицинской помощи: пациентам Воробьеву В.А., Лукину Н.С. и Базарнову А.Е. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Учреждение в апелляционной жалобе просит решение суда отменить в части отказа в удовлетворении требования о признании недействительным решения Фонда от 19.04.2013 N 4 в части признания правильными и обоснованными мер, принятых Страховой компанией в отношении 4 случаев оказания медицинской помощи: пациентам Байлюк М.В., Буслаковой С.Б., Кузнецовой Л.А., Холкиной М.Е. Считает, что предусмотренные соответствующим стандартом оказания медицинской помощи мероприятия в отношении указанных пациентов проведены Учреждением в полном объеме, своевременно и подтверждены медицинской документацией, а выводы суда первой инстанции в указанной части не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Фонд и Страховая компания в отзывах на апелляционную жалобу и их представители в судебном заседании с доводами жалобы не согласились. Указали, что в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской помощи на 2012 год Учреждение обязано проводить пациентам диагностические и лечебные мероприятия в объеме не ниже требований, установленных стандартами медицинской помощи. Считают, что доводы апелляционной жалобы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и им дана надлежащая правовая оценка.

Учреждение надлежащим образом извещено о времени и месте судебного заседания апелляционной инстанции, представители в суд не явились, в связи с чем дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Поскольку в порядке апелляционного производства обжалована только часть судебного акта, и при этом лица, участвующие в деле, не заявили соответствующих возражений, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в оспариваемой части в соответствии с частью 5 статьи 268 указанного Кодекса.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда в оспариваемой части, апелляционная коллегия не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, 01.01.2011 между ОАО "СОГАЗ-Мед" и Учреждением заключен договор N 04-01/11-04 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2011 год (далее - договор), согласно которому Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы медицинского страхования, а Страховая компания обязалась ее оплатить.

Срок действия договора - по 31.12.2011, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.

Согласно пункту 2.1 договора медицинская помощь оплачивается в пределах объемов по территориальной программе, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда.

Пунктами 2.3 и 3.2 договора Страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи при выявлении нарушений договорных обязательств отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением N 1 к дополнительному соглашению от 26.04.2012 N 7 (действующим с 01.01.2012) к договору утвержден Перечень обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 3.2 указанного Перечня в качестве последствий неисполнения обязательств предусмотрено, что невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, влечет за собой неоплату 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Страховая компания 22.10.2012 по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесла предписания N ГМф 33/3969-04, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 160 475 руб. 43 коп. (в том числе по коду дефекта 3.2.1 - на 64 270 руб. 01 коп.), и N ГМф 33/3970-04, которым также уменьшила размер предъявленного к оплате счета в части финансирования мероприятий, проводимых в рамках программы модернизации, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации на сумму 59 248 руб. 11 коп. (в том числе по коду дефекта 3.2.1 - на 48 321 руб. 12 коп.).

Не согласившись с выводами Страховой компании, Учреждение в порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) оспорило их в Фонд.

Актами реэкспертизы по результатам экспертизы качества стационарной медицинской помощи в Учреждении от 29.03.2013 N 14 и от 16.04.2013 N 15 выводы экспертных заключений Страховой компании подтверждены.

Решениями Фонда от 08.04.2013 N 03 и от 19.04.2013 N 04 по претензиям Учреждения меры, принятые ОАО "СОГАЗ-Мед", признаны правильными и обоснованными.

Не согласившись с указанными решениями, Учреждение обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что материалами дела, в том числе экспертным заключением от 10.07.2014, подтверждается соблюдение Учреждением стандартов оказания медицинской помощи в отношении пациентов Воробьева В.А., Лукина Н.С. и Базарнова А.Е., признал уменьшение суммы, подлежащей оплате, на 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в отношении указанных четырех случаев оказания медицинской помощи необоснованным, а решение Фонда от 08.04.2013 N 03 в указанной части - недействительным.

В апелляционной жалобе Учреждение не согласно с решением суда в части отказа в удовлетворении требования о признании недействительным решения Фонда от 19.04.2013 N 4 в части признания правильными и обоснованными мер, принятых Страховой компанией в отношении 4 случаев оказания медицинской помощи: пациентам Байлюк М.В., Буслаковой С.Б., Кузнецовой Л.А., Холкиной М.Е.

Доводы апелляционной жалобы в отношении указанного вывода суда отклоняются апелляционной коллегией.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

Согласно пунктам 23, 29 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка проведения контроля).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно подпункту 7 пункта 14 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 11.10.2011 N 325-пп, объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом не ниже требований, установленных стандартами медицинской помощи.

При таких обстоятельствах ссылка подателя жалобы на то, что стандарты оказания медицинской помощи представляют собой усредненное формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту, признается апелляционным судом несостоятельной.

Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием шейки матки утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.10.2006 N 699 (далее - Стандарт N 699).

Из материалов дела видно, что согласно акту от 15.10.2012 экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Страховой компанией, выявлено пять случаев нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи), в том числе: четыре - по коду 3.2, один - по коду 1.4 (помощь больным со злокачественным новообразованием шейки матки).

Страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесла предписание N ГМф 33/3970-04, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета в части финансирования мероприятий, проводимых в рамках программы модернизации, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму 59 248 руб. 11 коп. (в том числе, по коду дефекта 3.2.1 - на 48 321 руб.12 коп.).

Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества стационарной медицинской помощи в Учреждении от 16.04.2013 N 15 выводы экспертных заключений Страховой компании подтверждены.

По результатам назначенной судом экспертизы (заключение от 10.07.2014), проведенной с учетом амбулаторных карт больных, имеющихся в поликлинике Учреждения, эксперт - Шеко С.С. (заместитель главного врача по медицинской части ОГУЗ "Смоленский областной онкологический диспансер") пришел, в том числе, к выводам о том, что Учреждением не в полном объеме выполнены стандарты оказания медицинской помощи следующим пациентам: Буслаковой С.Б. (не проведены рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия); Кузнецовой Л.А. (не проведены рентгенография органов грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия); Холкиной М.Е. (не выполнены рентгенография органов грудной клетки, ректороманоскопия, УЗИ органов брюшной полости).

Пациентке Байлюк М.В. в нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 N 363 не проведено исследование группы крови и Rh фактора в условиях лечебного учреждения перед плановым оперативным лечением.

В апелляционной жалобе Учреждение указывает, что в определении группы крови и Rh фактора перед плановой операцией пациентке Байлюк М.В. не было необходимости; ссылка суда первой инстанции на Инструкцию по применению компонентов крови, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 N 363 (далее - Инструкция по применению компонентов крови), является необоснованной, поскольку переливания крови указанной пациентке не планировалось.

Указанный довод Учреждения отклоняется апелляционным судом.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, требование определения основных групп крови и резус принадлежности для каждого стационарного больного установлено в Стандарте N 699.

Кроме того, в соответствии с разделом 1 Инструкции по применению компонентов крови при поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

В рассматриваемом случае, пациентка Байлюк М.В. была госпитализирована для планового оперативного вмешательства, следовательно, Учреждение было обязано провести исследование группы крови и Rh фактора.

Доводы подателя жалобы о неправомерном снижении размера оплаты за оказание медицинской помощи Буслаковой С.Б., Холкиной М.Е. и Кузнецовой Л.А., отклоняются апелляционным судом в связи со следующим.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2012 Страховой компанией в отношении Буслаковой С.Б. указан код нарушения обязательств 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой). Основанием к указанному выводу послужил вывод эксперта о проведении пациенту МРТ в платном порядке.

Вместе с тем в ходе реэкспертизы установлено отсутствие информации о проведении УЗИ матки и придатков, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ забрюшинного пространства. Вывод о допущенном Учреждением коде дефекта 4.1 отсутствует.

Факт допущенных учреждением нарушений стандарта: непроведение Буслаковой С.Б. рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, цистоскопии, ректороманоскопии подтвержден экспертным заключением Шеко С.С.

В ходе проведенной судебной экспертизы нашли подтверждение выводы Страховой компании и Фонда о допущенных Учреждением нарушениях порядка оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, не повлиявших на состояние здоровья застрахованных лиц, влекущих за собой уменьшение возмещения отплаты на 25% стоимости за каждый случай, в отношении двух других пациентов Холкиной М.Е. и Кузнецовой Л.А.

Апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о несостоятельности довода Учреждения о том, что выявление экспертом в качестве нарушений в лечении пациентки иных нарушений, нежели установленных в ходе проверки Страховой компании и Фонда, не может служить основанием к уменьшению сумм выплат за каждый из этих случаев.

Поскольку уменьшение выплаты на 25% производится согласно пункту 3.2 за случай оказания медицинской помощи, а не за каждое из выявленных нарушений, является правильным вывод суда о том, что решение Фонда в указанной части не нарушает права Учреждения и является обоснованным.

В силу статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с частью 1 статьи 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором или необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе.

На основании части 2 статьи 64, части 3 статьи 86 АПК РФ заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами.

Оценка экспертного заключения, данная судом первой инстанции, свидетельствует о отсутствии у суда сомнений в обоснованности заключения эксперта.

Ходатайств о назначении по делу повторной экспертизы, проведение которой поручается другому эксперту или другой комиссии экспертов, либо об опросе эксперта по результатам экспертизы в судебном заседании Учреждением не заявлялось.

Ссылка подателя жалобы на отсутствие медицинской документации (медицинских карт), не возвращенной экспертом, в силу части 3 статьи 65 АПК РФ не может служить основанием для освобождения Учреждения от представления доказательств в обоснование своих доводов и возражений.

На основании изложенного, поскольку доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции в обжалуемой части, нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 28 октября 2014 года по делу N А05-11226/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжалование в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Виноградова

Судьи

О.Б. Ралько А.Ю. Докшина