Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 апреля 2015 г. N 17АП-2044/15

г. Пермь

07 апреля 2015 г.

Дело N А60-45776/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 01 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 апреля 2015 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Мартемьянова В.И.,

судей Поляковой М.А., Романова В.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

Малышевой Д.Д.,

при участии:

от истца, муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 1 Октябрьского района": не явились;

от ответчика, Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (Открытое акционерное общество): не явились;

от третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: не явились,

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ответчика - страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество)

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 18 января 2015 года

по делу N А60-45776/2014 принятое судьей Е.Н. Фёдоровой

по иску муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 1 Октябрьского района" (ОГРН 1026605413878, ИНН 666205425) к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

о взыскании задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

Муниципальное бюджетное учреждение "Центральная городская клиническая больница N 1 Октябрьского района" (далее - истец, МБУ "ЦГКБ N 1 Октябрьского района") обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество) (далее - ответчик, СМК "АСТРАМЕД-МС") о взыскании задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 5 ОМС/04-134 в сумме 3 471 704 руб. 01 коп.

Определением суда от 04.12.2014 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 18 января 2015 года (резолютивная часть объявлена 13 января 2015 года) исковые требования удовлетворены, со страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) в пользу муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 1Октябрьского района" взыскан долг в сумме 3 471 704 руб. 01 коп., а также в возмещение расходов по оплате государственной пошлины 40 358 руб. 52 коп.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить полностью и принять по делу новый судебный акт.

В апелляционной жалобе ее заявитель указывает, что суд не применил положения статей 14, 37, 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по тарифам на оплату медицинской помощи.

Полагает, что денежные суммы, за взысканием которых обратился истец, были удержаны ответчиком правомерно на основании условий заключенного с ответчиком договора и нормативных актов, применимых к правоотношениям истца и ответчика согласно условиям договора.

Ответчик утверждает, что из системного толкования условий заключенного договора следует, что оплате подлежит лишь медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Заявитель указывает, что судом не выяснены обстоятельства порядка изменения и/или перераспределения объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

По мнению ответчика, суд не принял во внимание условия договоров, заключенных сторонами, как участниками системы обязательного медицинского страхования. В течение 2013 года СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) оплатила МБУ "ЦГКБ N 1 Октябрьского района" стационарную медицинскую помощь, оказанную в пределах установленных объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, прошедшую медико-экономический контроль, на общую сумму 194 662 106 руб. 49 коп.

Полагает, что истец должен был представить доказательства, подтверждающие факт согласования сторонами определенных объемов медицинской помощи, подлежащей исполнению со стороны истца, документы, доказывающие факт приемки выполненных работ или нарушения со стороны страховой медицинской организации.

До начала судебного заседания от истца письменного отзыва на апелляционную жалобу не поступило.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены апелляционным судом в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между МБУ "ЦГКБ N 1 Октябрьского района" (организация) и СМК "АСТРАМЕД-МС" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 5 ОМС/04-134 от 01.02.2013, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 26 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора N 5 ОМС/04-134 от 01.02.2013 истец оказал в круглосуточном стационаре (далее по тексту КСС) медицинские услуги по ОМС за период с 01.12.2013 по 31.12.2013, которые ответчиком были оплачены с применением понижающего коэффициента к 0,3. Сумма недоплаты составила 3 471 704 руб. 01 коп.

Счета истца не были оплачены в полном размере. Фактическое удержание ответчиком денежных средств (применение к 0,3) за декабрь месяц составило сумму 3 471 704 руб. 01 коп.

Истцом в соответствии с "Регламентом проведения контроля объектов медицинской помощи и финансовых средств" (далее по тексту "Регламент"), утвержденным Приказом МЗ СО и ТФОМС СО N 371-п/125 от 29.03.2013"Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС в Свердловской области", в течение 2013 г. ежеквартально в адрес комиссии по разработке ТП, ТФОМС СО и ответчика направлялись заявки об увеличении объемов МП (медицинской помощи) по КСС, но кроме снятия объемов по решению Комиссии по ТП за 1 квартал 2013 г. (в связи с невыполнением объема 1 квартала) никаких ответов в адрес МБУ "ЦГКБ N 1 Октябрьского района" не поступало.

Из материалов дела следует, что истцом направлялись заявки на увеличении объемов финансирования, которые не были удовлетворены.

Указанные обстоятельства, явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с требованиями о взыскании с ответчика задолженности в размере 3 471 704 руб. 01 коп.

Удовлетворяя исковые требования о взыскании задолженности, суд первой инстанции исходил из обоснованности заявленных требований.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проанализировав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ установлена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что медицинское учреждение (истец), включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обстоятельства действительного оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, а также соответствие их стоимости установленным ответчиком по существу не оспорены (часть 1 статьи 65, часть 3 статьи 70 АПК РФ).

С учетом указанных обстоятельств дела, суд апелляционной инстанции находит доказанным факт надлежащего исполнения истцом принятых на себя договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования.

Поскольку обязательства сторон по договору возмездного оказания услуг носят встречный характер (статья 328 ГК РФ), на ответчике с учетом статей 309, 779, 781 ГК РФ лежит обязанность по оплате оказанных истцом услуг.

Отказывая в выплате спорных сумм, ответчик ссылается на недостаточность у него, как страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов истца сверх установленного объема финансирования.

Между тем, в силу статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет денежных средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В силу части 8 статьи 14 названного Федерального закона страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, следует, что отношения по финансированию за счет целевых денежных территориального фонда медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 122 указанных Правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить, отказ Территориального фонда в выделении дополнительного финансирования за счет нормированного страхового запаса для покрытия расходов на оплату медицинских услуг за спорный период, основанием для освобождения страховой медицинской организации от имеющихся у нее обязательств перед лечебным учреждением не является, поскольку в силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ неисполнение территориальным фондом обязательств в рамках отношений по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования, не влияет на обязанность страховой компании оплатить истцу медицинские услуги, которые оказаны последним по договору на основание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При наличии признаков безосновательного отказа в выделении дополнительных средств соответствующее решение Территориального фонда может быть обжаловано.

Вопреки доводам апеллянта, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Приведенные в апелляционной жалобе доводы об обратном, в том числе со ссылками на тарифное соглашение, апелляционным судом отклоняются в силу вышеизложенного.

Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения спора и подлежащие применению нормы права, судом первой инстанции установлены верно и в полном объеме. Нарушений норм материального права при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции допущено не было. Выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела, сделаны на основе верной оценки имеющихся в материалах дела доказательств, оснований для их переоценки апелляционным судом в зависимости от доводов апелляционной жалобы, не имеется. С учетом изложенного, решение от 18.01.2015 является законным и обоснованным.

Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права, которые в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ могли бы повлечь отмену обжалуемого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 18 января 2015 года по делу N А60-45776/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

В.И. Мартемьянов

Судьи

М.А. Полякова В.А. Романов