Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 апреля 2015 г. N 13АП-3107/15

г. Санкт-Петербург

13 апреля 2015 г.

Дело N А21-7563/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 07 апреля 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 апреля 2015 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Бебишевой А.В.

при участии:

от истца: Стоян В.И. по доверенности от 14.01.2015 N 67

от ответчика: Галактионов А.Е. по доверенности от 22.04.2015 N 22

от 3-го лица: не явился (извещен)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-3107/2015) ОАО "Страховая компания "Согаз-Мед" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 12.12.2014 по делу N А21-7563/2014 (судья Можегова Н.А.), принятое

по иску ОАО "Страховая компания "Согаз-Мед"

к КРОООО "Российский Красный Крест"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании целевых денежных средств, процентов за пользование чужими денежными средствами, штрафа

установил:

Открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440, место нахождения: г.Москва, улица Наметкина, дом 16) в лице Калининградского филиала (г.Калининград, площадь Победы, дом 4) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточненным в порядке стать и49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о взыскании с Калининградского регионального отделения Общероссийской общественной организации "Российский красный крест" (ОГРН: 1023900000277, место нахождения: г.Калининград, улица Зарайская, дом 19) целевых денежных средств в размере 316 636.65 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 10 666,70 руб., штрафа в сумме 29 712,50 руб.

Решением суда от 12.12.2014 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что факт оказания услуг не оформлен надлежащим образом. По мнению истца, с ответчика подлежит взысканию штраф, а также проценты за пользование чужими денежными средствами, в связи с ненадлежащим исполнением условий договора.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, своего представителя в судебное заседание не направило. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца уведомил суд о смене наименования с открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Представитель истца поддержал доводы жалобы, считает решение суда незаконным и необоснованным.

Представитель ответчика против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить в силе по основаниям, указанным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, Постановлением Правительства Калининградской области от 27.12.2012 N 1078 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее Программа).

Согласно пункту 110 приложения N 1 к указанной Программе Калининградское региональное отделение Общероссийской общественной организации "Российский красный крест" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В свою очередь ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

01.01.2013 между истцом и ответчиком был заключен договор N 110 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по условиям которого ответчик взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1, листы дела 72-78).

В рамках исполнения Договора ответчиком предъявлены к оплате 11 реестров на общую сумму 348 892,35 руб., фактически оплачено 316 636,65 руб.

Согласно проведенной истцом в марте 2014 г. медико-экономической экспертизы (том 1, листы 81-91) у ответчика отсутствует медицинская документация, предусмотренная пунктом 34 главы 3 "Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (приложение N 1 к "Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области" от 01.02.2013).

В связи с тем, что приложением N 13 к Порядку (том 1, листы дела 148-151) предусмотрена ответственность за нарушение условий договора в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая медицинская организация направила в адрес ответчика претензию от 27 июня 2014 г. N ГМф-08/692 (том 1, листы дела 103-105) с требованием в срок до 11 июля 2014 г. возвратить целевые денежные средства в размере 316 636,65 руб. и уплатить штраф в сумме 29 712,50 руб. (на основании пункта 2.2 договора N 110 и пункта 4.1 приложения N 13 к Порядку).

Поскольку указанная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для возврата целевых денежных средств, а также об отсутствии в Договоре условия о размере штрафной санкции.

Апелляционная коллегия, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Согласно преамбуле Договора, он заключен в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

В соответствии с пунктом 1 статьи 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

В силу части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании частей 3 и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Из материалов дела усматривается и истцом не оспаривается, что ответчиком в спорном периоде была оказана медицинская помощь следующим застрахованным лицам: Дегтярева Ю.С. (полис N 3974260869000238) на сумму 40 625,85 руб.; Лаврова Р.Ф. (полис N 3978070877000120) на сумму 42 667,35 руб.; Дядченко А.Ф. (полис N 3978470883000033) на сумму 13 269,75 руб.; Протасова А.И. (полис N 3978850875000044) на сумму 13 269,75 руб.; Зеленяева В.П. (полис N 3967270883000162) на сумму 38 176,05 руб.; Кобец Г.И. (полис N 3948640873000238) на сумму 28 989,30 руб.; Оксенчук И.В. (полис N 3973350836000287) на сумму 42 054,90 руб.; Боева С.А. (полис N МС-6 580131) на сумму 2 041,50 руб.; Федулеев В.Е. (полис N МС-6 587247) на сумму 46 954,50 руб.; Юров В.В. (полис N МС-6 54101) 8 166,50 руб. Норицин Я.Д. (полис N 062 439702) на сумму 40 421,70 руб. (том 1, лист дела 81-91).

Согласно позиции истца, ответчику вменяется непредставление экспертам амбулаторных карт в отношении 10 застрахованных лиц (код дефекта 4.1) и оказание медицинской помощи застрахованному Юрову В.В. специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи (код дефекта5.6).

Обязательное наличие у медицинской организации амбулаторной карты предусмотрено пунктом 11 статьи 79 Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 и пунктом 34 приложения N 1 к "Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области" от 01.02.2013 г.

В рассматриваемом случае, в ходе проведения медико-экономической экспертизы врачам-экспертам были представлены акты выполненных работ по паллиативному уходу за пожилыми людьми, которые не содержали назначений врача, сведений о показателях артериального давления, температуры и т.д., что исключает возможность контроля над состоянием больного.

Согласно протоколам допроса, эксперты не отрицали, что им были представлены амбулаторные карты на некоторых застрахованных лиц. Однако эти карты были оформлены поликлиникой Центральной городской клинической больницы, поэтому к рассмотрению приняты не были.

Ответчиком в материалы дела представлены копии амбулаторных карт на 8 из 11 застрахованных (не представлены карты на Федулеева В.Е., Юрова В.В. и Норицина Я.Д.).

Вместе с тем, указанные карты оформлены другим медицинским учреждением, поскольку номер карты совпадает с номером талона амбулаторного пациента, выданного при посещении застрахованным лицом поликлиники Центральной городской клинической больницы, и не совпадает с номером талона, оформленного при оказании помощи в КРОООО "Российский красный крест".

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для целей закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии названным федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Из материалов дела усматривается, что ответчик включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, ему выдана лицензия от 24.08.2009 N ЛО-39-01-000189 на осуществление медицинской деятельности при осуществлении доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу (том 2, листы дела 131-133). Ответчику при заключении договора было известно о том, что оказывать медицинскую помощь он будет в рамках территориальной программы ОМС и что вторая сторона договора (страховая медицинская организация) имеет право проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Следовательно, доводы истца о допущенных ответчиком нарушениях при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС являются обоснованными.

Пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Раздел VIII Правил обязательного медицинского страхования ("Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") не устанавливает виды нарушений, за которые может быть установлена ответственность (кроме штрафа за нецелевое использование средств ОМС) и размеры санкций.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Указанный выше перечень является приложением N 8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230, и содержит только виды нарушений, которые являются основанием для отказа в оплате или для уменьшения оплаты медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Эти отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Изложенный вывод подтверждается письмом ФФОМС от 05.08.2011 N 3055/30-2, в котором указано на то, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны быть определены последствия неисполнения медицинской организацией обязательств, в том числе, суммы средств, не подлежащие оплате (уменьшение оплаты) и размеры штрафных санкций. С момента издания данного документа изменения в закон N 326-ФЗ в части порядка применения санкций не вносились.

Ссылки истца и третьего лица на то, что виды нарушений и конкретные размеры санкций установлены в приложении N 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", являются несостоятельными, поскольку эти доводы противоречат положения Закона N 326-ФЗ.

Материалами дела подтверждается и истцом не оспаривается, что Договор не содержит виды нарушений и размеры санкций, а также указание на то, что ответственность сторон при его исполнении регулируется актами, разработанными в целях реализации территориальной программы ОМС.

Применение к ответчику финансовых санкций только на основании пункта 2.2 договора, содержащего общую норму о возможности отказа в оплате медицинской помощи, является неправомерным. Факт не обжалования ответчиком актов медико-экономического контроля сам по себе не свидетельствует о наличии оснований для применения финансовых санкций, размер которых указан в этих актах.

Таким образом, правовые основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 12.12.2014 по делу N А21-7563/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева Е.А. Сомова