Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 21 апреля 2015 г. N 05АП-2121/15

г. Владивосток

21 апреля 2015 г.

Дело N А51-24598/2014

Резолютивная часть постановления оглашена 14 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 апреля 2015 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.Б. Култышева,

судей А.В. Ветошкевич, Д.А. Глебова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания А.О. Филипповой,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс", автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС"

апелляционные производства N 05АП-2176/2015, 05АП-2121/2015

на решение от 02.02.2015

судьи С.Н. Горбачевой

по делу N А51-24598/2014 Арбитражного суда Приморского края

по иску автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" (ИНН 2536110626, ОГРН 1032501278853)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350)

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

о взыскании 4 610 669 рублей,

при участии:

от истца - Полушин В.Е. по доверенности от 25.07.2014 N 7/14 сроком действия до 31.12.2015, паспорт, главный врач автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" Бродский А.С., паспорт,

от ответчика - Крафт А.А. по доверенности от 27.11.2014 сроком действия на один год, паспорт, Микулин Т.А. по доверенности от 27.11.2014 сроком действия на один год, паспорт,

от третьего лица - Шашко Е.В. по доверенности от 01.04.2015 N 21/15 сроком действия до 30.06.2015, Ищенко О.А. по доверенности от 01.04.2015 N 20/15 сроком действия до 30.06.2015, паспорт, Овчинников Э.В. по доверенности от 23.01.2015 N 1/15 сроком действия до 31.01.2016, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

Автономная некоммерческая организация "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" (далее - АНО РМЦ "ЛОТОС", истец) обратилась в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - СМО, общество, ответчик) о взыскании 4 610 669 рублей, в том числе 3 435 446 рублей задолженности по договору N 41 от 01.02.2013 за посещения (страховой случай) и 1 175 223 рубля задолженности по подушевому финансированию (с учетом принятых в порядке статьи 49 АПК РФ уточнений).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 02.02.2015 исковые требования удовлетворены частично, суд взыскал с СМО в пользу АНО РМЦ "ЛОТОС" 1 175 437 рублей 54 копейки долга по подушевому финансированию, в остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом в части взыскания долга по подушевому финансированию, СМО обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Приморского края от 02.02.2015 отменить. В обоснование жалобы заявитель указывает на то, что в основу решения суда о взыскании задолженности по подушевому финансированию положены недостоверные сведения о численности застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи.

В свою очередь, АНО РМЦ "ЛОТОС" также обратилось с жалобой на решение от 02.02.2015 в части отказа во взыскании задолженности по договору N 41 от 01.02.2013 за посещения (страховой случай). Апеллянт полагал, что в данной части решение не соответствует положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, отметил необоснованность замены базового порядка оплаты ОМС на оплату по дополнительному объему, каковым полагает подушевое финансирование, применимое только при условии выполнения базовой программы ОМС. Привел доводы о ничтожности Территориального тарифного соглашения от 06.02.2013, которое не является нормативным актом и не может устанавливать тарифы на оплату оказанной медицинской помощи по ОМС, противоречит федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Указал на необходимость прямого применения нормативов стоимости посещения, установленных Постановлением Администрации Приморского края от 04.03.2013 N 81-па.

В дополнениях к апелляционной жалобе истец привел дополнительное нормативное обоснование заявленной позиции по делу со ссылками на положения Конституции РФ, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказ Правительства РФ от 19.05.2007 N296, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N1355н, Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, письма Фонда обязательного медицинского страхования.

В письменном отзыве на апелляционную жалобу Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" с доводами жалобы истца не согласилось, поддержало доводы жалобы ответчика, просит обжалуемый судебный акт изменить, отказать в удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании представитель СМО поддержал доводы своей апелляционной жалобы, просил обжалуемое решение изменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, на доводы жалобы истца возразил.

Представитель АНО РМЦ "ЛОТОС" по доводам апелляционной жалобы СМО возразил, поддержал доводы своей апелляционной жалобы, заявил ходатайство о приобщении писем Федерального фонда обязательного медицинского страхования к материалам дела, которое удовлетворено судом.

Представитель третьего лица доводы жалобы СМО поддержал, по доводам жалобы АНО РМЦ "ЛОТОС" возразил.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв, о чем лица, участвующие в деле, уведомлены в соответствии с Информационным Письмом Президиума ВАС РФ N 113 от 19.09.06 "О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.

После перерыва заседание продолжено в том же составе суда, при прежнем секретаре судебного заседания, с участием тех же представителей сторон, за исключением отсутствия представителя ответчика Крафта А.А.

В канцелярию суда от истца поступили письменные дополнения к апелляционной жалобе, которые с приложенными документами приобщаются к материалам дела.

Представители ответчика поддержали заявленное до перерыва ходатайство о приобщении к материалам дела поименного списка прикрепленного застрахованного населения к АНО РМЦ "ЛОТОС" по состоянию на 01.01.2013.

Представители третьего лица заявили ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов, а именно скриншотов сведений базы Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" о гражданах, прикрепленных к лечебному учреждению истца на 01.01.2013.

Руководствуясь статьями 159, 184, 185, частью 2 статьи 268 АПК РФ, апелляционный суд определил ходатайства о приобщении к материалам дела данных доказательств удовлетворить

В судебном заседании коллегией обозревались представленные от АНО РМЦ "ЛОТОС" оригиналы приложений N 1, N 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.02.2013 N 41, копии которых находятся в материалах дела.

Исследовав и оценив материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил следующее.

Между ООО СМО "Восточно-страховой альянс" (страховая медицинская организация) и АНО РМЦ "Лотос" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 41. Указанный договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На основании пункта 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1. договора закреплено право организации вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с позицией истца, основанной на положениях пунктов 122-128, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, статьях 36, 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ), оплата ОМС должна проводиться ответчиком исходя из базового порядка по тарифу, установленному уполномоченным органом, каковой предусматривает в качестве единицы объема оплаты посещение (страховой случай). Также истец полагал необоснованной замену базового порядка оплаты ОМС на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата, поскольку считает подушевое финансирование дополнительным объемом, который должен быть оплачен за счет финансовых средств Приморского края при условии выполнения базовой программы ОМС. В соответствии с расчетами истца, задолженность ответчика по договору N 41 от 01.02.2013 за посещение составила 3 435 446 рублей (с учетом уточнений).

Истец полагает, что расчет стоимости оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год произведен неверно ввиду учета не верных показателей численности лиц, застрахованных в ООО СМО "Восточно-страховой альянс", выбравших организацию АНО РМЦ "Лотос" для оказания амбулаторной медицинской помощи; объем оплаты медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом; а также иные показатели, как то размеры доплаты и снятия.

Проведя контррасчет, АНО РМЦ "Лотос" пришло к выводу, что задолженность ответчика по оплате амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год составила 1 175 223 рубля (с учетом уточнений).

Поскольку обращения медицинского учреждения в адрес СМО в течение 2013-2014 года оставлены без удовлетворения, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Рассмотрев исковое заявление, суд первой инстанции удовлетворил требования истца о взыскании подушевого финансирования, сочтя, что ответчик при расчетах не учитывал численность лиц, застрахованных в ООО СМО "Восточно-страховойц альянс", выбравших организацию АНО РМЦ "Лотос" для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013 (7 155 человек), согласованную сторонами в Приложении N 2 к типовому договору от 01.02. 2013 N41.

В удовлетворении требований о взыскании 3 435 446 рублей задолженности по договору N 41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай) судом первой инстанции отказано ввиду основания позиции истца на неверном толковании положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, исследовав представленные в дело доказательства и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционная коллегия приходит к следующему.

При рассмотрении заявленных требований судом первой инстанции верно квалифицированы возникшие между сторонами правоотношения как отношения по оплате медицинской помощи на договорной основе по обязательному медицинскому страхованию, в связи с чем в данном случае подлежат применению нормы Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н, подзаконные федеральные и региональные нормативные акты Приморского края в сфере обязательного медицинского страхования, а также общие положения об обязательствах и договорах.

В силу части 2 статьи 9 закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации, территориальные фонды, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Судом первой инстанции верно определены правовые основания ведения деятельности отмеченных субъектов в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 14 закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

При этом тарифы на оплату соответствующей медицинской помощи в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования согласно части 2 статьи 30 закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом.

Аналогичное положение закреплено в Разделе VI Постановления Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", согласно которому тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи.

Судом первой инстанции обоснованно установлено, что соответствующим тарифным соглашением в рамках Приморского края, является Соглашение Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае от 06.02.2013 Территориальное тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенное в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N158н.

Изложенные обстоятельства являются основанием для отклонения соответствующих доводов апелляционной жалобы об отсутствии правового значения и нормативной силы указанного территориального тарифного соглашения от 06.02.2013, как основанные на неверном толковании действующего законодательства, обязательности применения положений указанного тарифного соглашения в рамках оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования в Приморском крае.

Прямое применение значений нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных в Разделе V Постановления Администрации Приморского края от 04.03.2013 N 81-па "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", как это полагает необходимым истец для расчета задолженности ответчика, является недопустимым ввиду различного правового характера и целей нормативного закрепления категорий "норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи" и "тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы".

Приложением N 7 к Территориальному тарифному соглашению установлено, что одной из страховых медицинских организаций значится ООО СМО "Восточно-страховой альянс".

Разделом 5 Территориального тарифного соглашения определены способы оплаты медицинской помощи, включая амбулаторно-поликлиническую помощь, а именно:

- оплата за случай поликлинического обслуживания;

- оплата за медицинскую услугу;

- оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата (пункт 5.2).

Материалами дела подтверждено, что оплата амбулаторно-клинической помощи, осуществляемой истцом, реализуется по методу подушевого финансирования с учетом модели конечного результата, что прямо закреплено в Приложении 9 к Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, утвержденному Соглашением Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае от 06.02.2013.

Апелляционная коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что иной способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи для АНО РМЦ "Лотос" ни указанным Территориальным тарифным соглашением, ни договором от 01.02.2013 N 41 не установлен, как не предусмотрена возможность оплаты одной и той же медицинской помощи двумя способами.

Поддержанные в суде апелляционной инстанции доводы истца об обратном не принимаются во внимание, как основанные на неверном толковании положений действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, в том числе разграничивающего понятия базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования (статьи 35, 36 Закона N 326-ФЗ), при осуществлении истцом деятельности в рамках именно последней на основании добровольно принятых на себя условий договора от 01.02.2013 N 41.

Доводы дополнений к апелляционной жалобе об одновременной включенности в тариф на оплату медицинской помощи как части базовой, так и территориальной программ обязательного медицинского страхования, на основании пунктов 3, 4 статьи 51 Закона N 326-ФЗ, не могут быть приняты коллегией, поскольку согласно содержания указанных норм такой порядок расчета применялся исключительно с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012, при заявлении истцом требований за период январь-март 2013.

Судебная коллегия отмечает, что согласно представленным в материалы дела актам сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подписанным истцом и ответчиком без замечаний и возражений (т. 2 л.д. 93-105), сторонами настоящего спора в течение 2013 года последовательно отражались ежемесячные финансовые итоги наличия либо отсутствия задолженности по оплате медицинской помощи на конец каждого отчетного месяца, результаты ее погашения по итогу следующего месяца, не соответствующие требованиям истца.

В силу вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований о взыскании 3 435 446 рублей задолженности по договору N 41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай). Основания для отмены судебного акта в данной части не установлены, а доводы апелляционной жалобы АНО РМЦ "Лотос" не нашли своего объективного подтверждения.

Проверив выводы суда первой инстанции в части удовлетворения требований о взыскании 1 175 223 рублей задолженности по подушевому финансированию за спорный период, апелляционная коллегия приходит к следующему.

Пунктом 6.2.3 Территориального тарифного соглашения предусмотрен порядок оплаты по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата.

Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет. При этом размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам МО с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается настоящим Соглашением. Расчет производится в соответствии с "Порядком расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений", являющимся приложением к настоящему Соглашению (далее - приложение N 2).

На основании представленного в материалы дела Приложения N 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 4 л.д. 49), суд первой инстанции пришел к выводу, что численность лиц, застрахованных в ООО СМО "Восточно-страховой альянс", выбравших организацию АНО РМЦ "Лотос" для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013, составляла 7 155 человек, что явилось основанием для расчета требований истца в соответствующей части (т. 4 л.д. 48).

Возражая против заявленных требований, вынесенного решения в указанной части, СМО придерживается позиции, что реальная численность застрахованных лиц, прикрепленных к АНО РМЦ "Лотос" на указанный момент 01.01.2013 составляла 4 632 человека, что соответствует имеющимся у СМО на момент заключения спорного договора от 01.02.2013 N 41 сведениям об указанной численности на основании данных Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края".

Оценивая представленное доказательство, апелляционная коллегия отмечает, что вышеуказанное приложение N 2 к типовому договору составлено по состоянию на 01.01.2013, в то время, как самим истцом при подаче иска в материалы дела представлено приложение N 2 к договору N41 (том 1, л.д. 41) по состоянию на 01.02.2013, которым подтверждается численность застрахованных лиц 4 632 человека, в соответствии с которым и был произведен первоначальный расчет требований истца (т. 1 л.д. 9) в части подушевого финансирования в сумме 400 838,5 рублей, поддержанный им при первом уточнении заявленных исковых требований 22.10.2014 (т. 3 л.д. 17, 18).

Изменение позиции относительно численности застрахованных лиц, прикрепленных к АНО РМЦ "Лотос" на указанный момент 01.01.2013, осуществлено истцом при уточнении требований 11.12.2014, в ходе которого истцом заявлено о количестве таковых лиц - 7 155 человек, на основании представленной копии Приложения N 2 к типовому договору от 01 февраля N 41, заверенного подписями и печатями истца и ответчика (т. 4 л.д. 49).

Вместе с тем, согласно нормативно утвержденной форме Приложения N 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, данное Приложение N 2 не содержит в качестве формальных реквизитов подписей сторон, не подписывается сторонами соответствующего договора.

При ознакомлении судебной коллегии в суде апелляционной инстанции с оригиналом указанного документа выявлено проставление подписи со стороны ООО СМО "Восточный альянс" факсимильным способом.

Согласно приобщенной к материалам дела выписке с сайта Территориального фонда обязательного медицинского страхования, заверенной территориальным фондом обязательного медицинского страхования численность застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи, составила 4 632 человека.

Судебной коллегией принимается во внимание, что истец предоставлял ответчику счета на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу за спорный период исходя именно из численности прикрепленного населения 4 632 человека.

Также ответчиком в материалы дела представлены сведения о численности прикрепленного за истцом населения, застрахованного в СМО и выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи, в виде перечня застрахованных лиц. Данные сведения истцом не оспорены. Таким образом, численность застрахованных лиц в 4 632 человека подтверждается поименной сверкой, не опровергнутой истцом в порядке статьи 65 АПК РФ.

Учитывая, что АНО РМЦ "Лотос" на вопрос суда апелляционной инстанции не смогло пояснить время и основания получения второго варианта приложения N 2 к типовому договору, с указанием численности 7155 человек, несоответствие его нормативно утвержденной форме приложения к типовому договору, а также подписание факсимильным оттиском со стороны фонда, не предусмотренного условиями договора от 01.02.2013 N41 в нарушение положений пункта 2 статьи 160 ГК РФ, апелляционный суд критически относится к отраженной в нем информации о численности застрахованных лиц, выбравших на 01.01.2013 истца для оказания амбулаторно-медицинской помощи.

Аналогично критическим образом суд апелляционной инстанции оценивает представленные в материалах дела два варианта Приложения N 1 к договору N 41, с существенно различающимся содержанием (т.1 л.д. 37-40 и т. 4 л.д. 50-58). Суд апелляционной инстанции обращает внимание на полную идентичность указанных объемов и видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (строка 1) и базовой программы ОМС (строка 6), отраженных во втором варианте приложения N 1 к договору N 41, представленного истцом в судебном заседании 11.12.2014 (т. 4 л.д. 50, 51), что является невозможным в силу приведенных норм о порядке оказания медицинской помощи истцом в рамках действия договора об оказании медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, исходя из совокупности представленных доказательств, апелляционная коллегия считает достоверной численность закрепленных за АНО РМЦ "Лотос" застрахованных лиц для целей расчета подушевого финансирования в 4 632 человека.

Проверив представленные сторонами расчеты задолженности по подушевому финансированию, судебная коллегия находит обоснованным контррасчет ответчика в силу следующего.

Приложением N 13/1 к Территориальному тарифному соглашению (в редакции на 06.02.2013 и на 06.03.2013) установлен среднедушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо для АНО РМЦ "Лотос" в размере 102 рубля 32 копейки. Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом.

При этом, истцом при расчете по задолженности по подушевому финансированию (т. 4 л.д. 45) не используются значения коэффициента достижения результата (КДР) и процент выполнения посещений, что противоречит приложению N 4 к Территориальному тарифному соглашению от 06.02.2013. Напротив, указанные составляющие расчета подушевого финансирования по модели конечного результата обоснованно применены ответчиком (т. 4 л.д. 53-56).

С учетом имеющихся в материалах дела счетов-фактур, платежных поручений и актов сверки, апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии задолженности СМО за спорный период за оплату по методу подушевого финансирования с учетом модели конечного результата и необоснованности исковых требований в данной части, в связи с чем решение в части удовлетворению требования о взыскании 1 175 223 рублей задолженности по подушевому финансированию является неправомерным и подлежит изменению, исковые требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по иску и апелляционным жалобам относятся на истца.

В связи с неоднократным уточнением истцом исковых требований по сравнению с первоначальными, заявление которых оплачено государственной пошлиной в размере 46 863 рубля по платежному поручению N 423 от 19.08.2014, излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 810 рублей подлежит возврату некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" из федерального бюджета на основании подпункта 1 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 02.02.2015 по делу N А51-24598/2014 изменить.

В удовлетворении исковых требований автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" отказать.

Взыскать с автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" в пользу общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" судебные расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе в сумме 3 000 (три тысячи) рублей.

Арбитражному суду Приморского края выдать исполнительный лист.

Возвратить автономной некоммерческой организации "Региональный Медицинский центр "ЛОТОС" из федерального бюджета 810 (восемьсот десять) рублей излишне уплаченной государственной пошлины по платежному поручению N 423 от 19.08.2014.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

С.Б. Култышев

Судьи

А.В. Ветошкевич Д.А. Глебов