Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15 мая 2015 г. N 14АП-2376/15

г. Вологда

15 мая 2015 г.

Дело N А44-7147/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 07 мая 2015 года.

В полном объеме постановление изготовлено 15 мая 2015 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Моисеевой И.Н. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарем судебного заседания Борисовой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Новгородской области от 12 февраля 2015 года по делу N А44-7147/2014 (судья Давыдова С.В.),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Поликлиника Волна" (место нахождения: 173003, Новгородская область, город Великий Новгород, улица Большая Санкт-Петербургская, дом 44; ОГРН 1025300792770, ИНН 5321089546) (далее - Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (место нахождения: 115184, город Москва, набережная Озерковская, дом 30; ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721) (далее - Страховая компания) о взыскании 802 678 руб. 69 коп. долга по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по договору от 22.02.2011 N 3 за период с мая по сентябрь 2014 года.

Определением суда от 06.11.2014 на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд).

Впоследствии истец в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил размер исковых требований, просил взыскать 763 443 руб. 02 коп. долга. Уточнение иска судом принято.

Решением суда от 12 февраля 2015 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, со Страховой компании в пользу Поликлиники взыскано 18 268 руб. 86 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Поликлинике возвращено из федерального бюджета 784 руб. 71 коп. государственной пошлины.

Страховая компания с решением суда не согласилась, обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске. По мнению подателя жалобы, суд не учел, что в соответствии с условиями договора страхования Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС); предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в силу пункта 5.3.2 приложения 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" относится к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Апеллянт считает, что суд не принял во внимание, что у Страховой компании отсутствовали предусмотренные пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ) основания для обращения в Фонд за увеличением финансирования; акт медико-экономического контроля в части отказа в оплате медицинской помощи истцом не обжалован.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Поликлиника в отзыве на апелляционную жалобу с ее доводами не согласилась, просила решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Как усматривается в материалах дела, Страховой компанией (страховая медицинская организация) и Поликлиникой (организация) 01.01.2013 заключен договор N 154 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

На основании пункта 4.1 договора Страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора данный договор действует с 01.01.2013 по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Ссылаясь на то, что в период с 01.01.2014 по 31.12.2014 Поликлиника оказала гражданам, застрахованным в Страховой компании, медицинскую помощь, однако оплату оказанных услуг Страховая компания в полном объеме не произвела по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и условиями договора, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания в исковой период Поликлиникой застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, размер задолженности за названные услуги подтверждаются материалами дела и сторонами не оспариваются.

В связи с тем, что Поликлиника выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в ее деятельности не выявлено, у Страховой компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Как верно указал суд, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Страховой компании средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах иск Поликлиники о взыскании со Страховой компании задолженности по договору удовлетворен судом первой инстанции правомерно.

Доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции.

В силу изложенного, поскольку нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на подателя жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 12 февраля 2015 года по делу N А44-7147/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в течение двух месяцев со дня принятия.

Председательствующий

Л.Н. Рогатенко

Судьи

И.Н. Моисеева О.А. Тарасова