Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 10 сентября 2015 г. N 08АП-9259/15

город Омск

10 сентября 2015 г.

Дело N А70-1758/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 03 сентября 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 сентября 2015 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Грязниковой А.С.

судей Кудриной Е.Н., Рожкова Д.Г.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Ненашевой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-9259/2015) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на решение Арбитражного суда Тюменской области от 17.06.2015 по делу N А70-1758/2015 (судья Буравцова М.А.) по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании 1 510 184 руб. 60 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области - представитель Могутов А.А. по доверенности N 5 от 09.02.2015 сроком действия до 31.12.2015,

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - представитель Филатова И.А. по доверенности N 20 от 27.04.2015 сроком действия по 31.12.2015, представитель Бологова А.А. по доверенности N 92 от 14.01.2015 сроком действия до 20.01.2017,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее по тексту - ТФОМС ТО, истец) обратился в Арбитражный суд Тюменской области к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее по тексту - АО "СК "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании штрафных санкций в сумме 1 510 184 руб. 60 коп.

Решением Арбитражного суда Тюменской области от 17.06.2015 по делу N А70-1758/2015 в иске отказано.

Возражая против принятого судом решения, ТФОМС ТО в апелляционной жалобе просит его отменить полностью, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и неправильное применение судом норм материального права. При этом истец указывает, что суд неправомерно признал обоснованным ряд случаев уменьшения ответчиком размера платы за оказанную медицинскую помощь в связи с не проведением медицинскими учреждениями диагностических мероприятий, носящих в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи необязательный характер, а также не провел оценку обоснованности применения ответчиком кодов дефектов оказания медицинской помощи без учета положений пункта 21 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию" (далее по тексту - Приказ N 230). Вывод суда об обоснованности применения ответчиком кодов дефектов 3.2.1, 4.2 при рассмотрении медицинских карт N N 837, 887, 810, 969, 1178 не подтверждается имеющимися доказательствами. При рассмотрении медицинской карты N955 суд безосновательно сделал вывод об обязательности предоставления медицинской услуги пациенту. При рассмотрении медицинских карт NN 4289, 14 суд сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, так как они носят предположительный характер, поскольку из факта отсутствия в первичной медицинской документации результатов исследовании при наличии информации о его назначении можно сделать вывод только о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) - код дефекта 4.2, влекущего применение санкции в размере 5% стоимости оказанной медицинской помощи (что позволяет говорить о необоснованном снятии с медицинской организации 45% стоимости оказанной медицинской помощи). При рассмотрении ряда случаев оказания медицинской помощи (медицинские карты NN 809, 887, 837, 810, 969, 1178, 1157, 1105, 12, 11, 8) суд, игнорируя положения Приказа N230, не имея достаточных на то оснований признал обоснованным применение ответчиком кода дефекта 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

АО "СК "СОГАЗ-Мед" в письменных возражениях на апелляционную жалобу просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель ТФОМС ТО ТО поддержал апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам, просит решение отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед" высказался согласно возражениям на апелляционную жалобу, просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу и письменные возражения на неё, выслушав явившихся представителей истца и ответчика, суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность решения суда и считает его подлежащим оставлению без изменения.

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, между ТФОМС ТО и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 N 1х/ос и от 09.01.2014 N 3смо, по условиям которых ТФОМС ТО обязалось осуществлять финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договоров предусмотрена обязанность АО "СК "СОГАЗ-Мед" осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом N 230, и представлять в ТФОМС ТО отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договоров ТФОМС ТО вправе осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сороков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящих договоров.

На основании пункта 6.3 договоров страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договоров страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договорам (пункт 9 договоров).

В соответствии с пунктом 11.5 приложений N 3 к договорам "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в сумме 10% средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.

В рамках выполнения обязанности, предусмотренной пунктом 2.23 договоров, АО "СК "СОГАЗ-Мед" проведены:

- проверка ГБУЗ ТО "Родильный дом N 2" за ноябрь 2013 года, о чем составлен акт ТЭКМП N 066/1 от 23.01.2014 (т.2 л.д. 134-137);

- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница N 3" (г. Тобольск) за февраль 2014 года, о чем составлен акт ТЭКМП N 768/29 от 24.04.2014 (т.1 л.д. 67);

- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница N 9" (с. Вагай) за март 2014 года, о чем составлены акты ТЭКМП N 4/988/3 и N 4/988/36 от 23.05.2014 (т.1 л.д. 82-87);

- проверка ГБУЗ ТО "Родильный дом N 2" за март 2014 года, о чем составлены акты ТЭКМП N 990/3 и N 990/2 от 23.05.2014 (т.2 л.д. 122-127);

- проверка ГБУЗ ТО "Областная больница N 5" (с. Абатское) за январь 2014 года, о чем составлен акт ТЭКМП N 066/1 от 23.01.2014 г. (т.1 л.д. 54-59).

В свою очередь, истцом в рамках осуществления своих обязанностей предусмотренных пунктом 4.11 договоров в феврале, апреле, мае, июне 2014 года ТФОМС ТО осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенных АО "СК "СОГАЗ-Мед" медико-экономических экспертиз в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в вышеуказанных медицинских учреждениях, с составлением актов реэкспертизы N 008/72002/2014 от 04.02.2014, N 031/72002/2014 от 04.05.2014, N 037/72002/2014 от 04.06.2014, N 041/72002/2014 от 04.06.2014, N 026/72002/2014 от 04.04.2014 (т.1 л.д. 47,60 74-75, 88-89, 91).

По результатам контрольных мероприятий ТФОМС ТО установлено, что в феврале, апреле, мае, июне 2014 года АО "СК "СОГАЗ-Мед" нарушены договорные обязательства в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств, в связи с чем, на основании Приказа ФФОМС N 230, обществу направлена претензия об уплате штрафов, предусмотренных пунктом 11.5 приложения 3 к договорам, в размере 1 510 184 руб. 60 коп. (т.1 л.д. 48, 61, 76, 90, 92).

В связи с неисполнением ответчиком претензии, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании 1 510 184 руб. 60 коп. штрафных санкций по договору.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства и доводы сторон, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что требования ТФОМС ТО являются необоснованными и в их удовлетворении судом первой инстанции правильно отказано, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Такой порядок утвержден Приказом ФФОМС N 230.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ ТФОМС ТО вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации (АО "СК "СОГАЗ-Мед") и Фонда предусмотрены пунктами 2.23, 4.11 договоров, заключенных между ними.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен в разделе VI Приказа N 230.

Согласно пункту 38 данного Приказа территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу пункта 39 Приказа N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 40 Приказа N 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В силу пункта 44 Приказа N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (пункт 46 Приказа N 230).

По результатам проведенных контрольных мероприятий составлены акты реэкспертизы, в которых указаны выявленные нарушения с указанием неправильного применения кодов выявленных дефектов:

- при проверке медицинских карт N N 887, 969, 1178, 4289 (ГБУЗ ТО "Родильный дом N2"), 955 (ГБУЗ ТО "Областная больница N3" (г. Тобольск), 14 (ГБУЗ ТО "Областная больница N5" (с. Абатское) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.2.1;

- при проверке медицинской карты N 4028 (ГБУЗ ТО "Родильный дом N2") страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.2.3;

- при проверке медицинских карт N 599 (ГБУЗ ТО "Областная больница N 9" (с.Вагай) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 3.3.1;

- при проверке медицинских карт N N 837, 887, 809, 810, 969, 1178, 1157, 1105 (ГБУЗ ТО "Родильный дом N2"), 8, 11, 12 (ГБУЗ ТО "Областная больница N5" (с.Абатское) страховой организацией неправильно применен код выявленных дефектов - 4.2.

Согласно Порядку N 230, код дефекта 3.2.1 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица;

код дефекта 3.2.3 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

код дефекта 3.3.1 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

код дефекта 4.2 - дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

Оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, позиции сторон по делу, руководствуясь положениями Закона N 323-ФЗ, подзаконными актами, принятыми Минздравом РФ, стандартами оказания специализированной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о правильности применения ответчиком указанных кодов выявленных дефектов.

Не соглашаясь с решением суда, ТФОМС ТО полагает, что суд неправомерно признал обоснованным ряд случаев уменьшения ответчиком размера платы за оказанную медицинскую помощь в связи с не проведением медицинскими учреждениями диагностических мероприятий, носящих в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи необязательный характер, а также не провел оценку обоснованности применения ответчиком кодов дефектов оказания медицинской помощи без учета положений пункта 21 Приказа N 230.

Между тем, суд апелляционной инстанции соглашается с позицией ответчика, который правильно указал, что довод ТФОМС ТО об отсутствии необходимости проводить диагностические исследования в случае, если их частота предоставления не установлена, противоречит общим принципам соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение, связанных с этими правами государственных гарантий, закрепленных статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N323-ФЗ).

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных ею анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7 статьи 2 Закона N 323-ФЗ)

Основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля (пункты 5.2, 5.3 Приказа N 230).

При этом стандарты выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских манипуляций, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартом, процедур влечет признание медицинской помощи не качественной.

Отступление от стандартов лечения обладает признаком потенциальной вредности, выражающееся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Исходя из этого, в случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень медицинских обследований, который включен в стандарт и на который вправе рассчитывать застрахованный и которые оплачиваются страховой медицинской организацией в полном объеме, при наличии возможности для их проведения, может расцениваться как не предоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи.

Иной подход к данной ситуации формировал бы практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению безнаказанно могли бы не выполнять объемы медицинской помощи, предусмотренных стандартами, при этом не обосновывая и не отражая в медицинской документации причин, по которым данные медицинские услуги не оказываются, ссылаясь только на их право не проводить диагностические исследования по своему усмотрению.

Относительно довода истца о том, что суд не провел оценку обоснованности применения ответчиком кодов дефектов оказания медицинской помощи с учетом положений пункта 21 Приказа N 230, суд апелляционной инстанции учитывает, что при вынесении решения судом изучены выявленные в оказанной медицинской помощи дефекты и квалифицированы в соответствии с Приказом N 230.

Как следует из позиции истца, вывод суда об обоснованности применения ответчиком кодов дефектов 3.2.1, 4.2 при рассмотрении медицинских карт N N 837, 887, 810, 969, 1178 не подтверждается имеющимися доказательствами.

Между тем, при рассмотрении медицинских карт N N 837, 887, 810, 969, 1178 рассматриваемые случаи были отнесены к категории "стандартных" случаев оказания медицинской помощи, как случаи, удовлетворяющие соответствующему стандарту Минздрава РФ от 06.11.2012 N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".

Кроме того, в обязательном порядке проведение данных исследований регламентировано Приказом Минздрава РФ от 01.11.12 N 572 ("Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология").

Таким образом, утверждение истца, что факт существования категории "стандартного" случая оказания медицинской помощи не подтверждается ничем, является неверным. Принадлежность перечисленных случаев к категории случаев, соответствующих стандарту подтверждена мнением эксперта, проводившего первичную экспертизу качества медицинской помощи, которое отражено в виде кодов дефектов оказания медицинской помощи (3.2.1, 4.2), выявленных экспертом страховой компании, зафиксированных в экспертном заключении и актах экспертизы качества медицинской помощи.

Истец также полагает, что при рассмотрении медицинской карты N 955 суд безосновательно сделал вывод об обязательности предоставления медицинской услуги пациенту.

Как правильно установлено судом первой инстанции, в акте ТЭКМП N 768/29 от 24.04.2014, отражено, что не выполнено бактериологическое исследование отделяемого гнойника и применен код дефекта 3.2.1.

В соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при абцессе, фурункуле, карбункуле кожи, в который входит нозологическая единица L 02.3 "Абцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы", утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012, N 838н, частота предоставления бактериологического исследования гнойного отделяемого составляет 70%.

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Учитывая, что в выписке лечащий врач рекомендует продолжение антибактериальной терапии, и, кроме того, пациент для дальнейшего лечения направляется в стационар дневного пребывания, суд соглашается с доводами страховой организации о необходимости бактериологического исследования гнойника.

Следовательно, ответчиком обоснованно применен код дефекта 3.2.1.

Доводы истца не обоснованы.

Также ТФОМС ТО заявлены доводы о том, что при рассмотрении медицинских карт N N 4289, 14 суд сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, так как они носят предположительный характер, поскольку из факта отсутствия в первичной медицинской документации результатов исследовании при наличии информации о его назначении можно сделать вывод только о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, препятствующих проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) - код дефекта 4.2, влекущего применение санкции в размере 5% стоимости оказанной медицинской помощи (что позволяет говорить о необоснованном снятии с медицинской организации 45% стоимости оказанной медицинской помощи).

Как правильно отметил ответчик, при формулировке довода истец сам утверждает, что в первичной медицинской документации отсутствуют результаты исследования, данные обстоятельства свидетельствуют о наличии дефекта согласно коду - 3.2.1, повлекшего снижение размера оплаты за оказанную медицинскую помощь в размере 50% стоимости оказанной медицинской помощи, в связи с чем соответствующие выводы суда не являются предположительными.

Истец, по сути, признает факт наличия дефектов оказания медицинской помощи, но пытается уменьшить его финансовую значимость до пункта 4.2, предусматривающего меньшие финансовые санкции, тем самым вменяя ответчику факт необоснованного снятия с медицинской организации 45% стоимости оказанной медицинской помощи.

Ссылки подателя жалобы на то, что при рассмотрении ряда случаев оказания медицинской помощи (медицинские карты N N 809, 887, 837, 810, 969, 1178, 1157, 1105. 12, 11, 8) суд, игнорируя положения Приказа N230, не имея достаточных на то оснований, признал обоснованным применение ответчиком кода дефекта 4.2, являются необоснованными.

Относительно медицинских карт N N 810, 887 ответчик в своих возражениях пояснил, что использование препарата Промедол предусмотрено Приказом от 06.11.2012 N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании" с частотой предоставления 20%. При низкой частоте предоставления показания для назначения наркотического препарата беременной женщине при нормальных родах истцом не представлены.

Касательно медицинских карт N N 887, 969 ответчик правильно указал, что в соответствии с Приказом от 06.11.2012 N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании" усредненный показатель частоты предоставления исследования мазка на микрофлору составляет 80%, общего анализа мочи - 90%.Согласно Приказу Минздрава РФ N572 от 01.11.2012 Приложение N5 Таблица "Родоразрешение (080-084)", столбец 1 "Нозологическая форма" Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение, столбец 2 "Код МКБ-Х" - О 80.0, столбец 3 "Диагностические мероприятия" - п.7. Лабораторный спектр при поступлении на роды включает исследование микроскопического отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Обоснования принадлежности данных случаев к категории, не подлежащей исполнению требований стандартов и порядков истцом не представлены.

Ведение первичной медицинской документации осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Определение термина "медицинский документ" дано в приказе Минздрава России от 22.12.2001 N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" - медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг,

В соответствии с пунктом 21 Приказа N 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно Приложению 8 данного Приказа, финансовые санкции, соответствующие пункту 4.2, применяются экспертом качества медицинской помощи при выявлении дефектов оформления в первичной медицинской документации.

Таким образом, данный код дефекта был применен экспертом обоснованно, так как факт наличия дефектов оформления документации не опровергался истцом. В апелляционной жалобе истец утверждает, что доводы ответчика противоречили Приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030, но какие именно противоречия положены в основу подобного вывода, истцом не указано.

Относительно медицинских карт N N 8, 12 суд апелляционной инстанции учитывает, что в отношении диагноза "Ложные схватки в период до 37 полных недель беременности" (код МКБ X О47.0) существует "Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях родовой деятельности" Приказа Минздрава РФ от 07.11.2012 N 591н, в отношении диагноза "Вызванные беременностью отеки" (код МКБ X О12.0) "Стандарт специализированной медицинской помощи при отёках, протеинурии и гипертензивных расстройствах" Приказа Минздрава РФ от 07.11.2012 N 596н. Таким образом, пункт 5 статьи 37 Закона N323-ФЗ в ассматриваемом случае применен обоснованно.

Суд апелляционной инстанции считает выводы суда первой инстанции о неправомерности начисления штрафных санкций в связи с обнаруженными фондом несоответствиями в медицинских картах N N 4028, 4289 (ГБУЗ ТО "Родильный дом N2"), NN 599, 837, 887, 809, 810, 969, 1178, 1157, 1105 (ГБУЗ ТО "Областная больница N9"), 8, 11, 12, 14 (ГБУЗ ТО "Областная больница N5" (с.Абатское) правильными и обоснованными.

Доводы апелляционной жалобы повторяют позицию ТФОМС ТО, изложенную в исковом заявлении, которым судом первой инстанции дана надлежащая оценка, и направлены лишь на переоценку обстоятельств дела. При этом фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции правильно и в полном объеме на основе доказательств, оцененных в порядке статьи 71 АПК РФ.

Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены решения суда. Нормы материального права судом первой инстанции при разрешении вопроса были применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил.

Апелляционная жалоба ТФОМС ТО удовлетворению не подлежит.

Суд апелляционной инстанции не распределяет расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы, поскольку ТФОМС ТО не платил государственную пошлину при подаче апелляционной жалобы, в силу его освобождения на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от ее уплаты.

На основании изложенного и, руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тюменской области от 17.06.2015 по делу N А70-1758/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

А.С. Грязникова

Судьи

Е.Н. Кудрина Д.Г. Рожков