Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 1 октября 2015 г. N 13АП-17709/15

г. Санкт-Петербург

01 октября 2015 г.

Дело N А21-1036/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 29 сентября 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 01 октября 2015 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.

судей Горбачевой О.В., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Серегиной О.Г.

при участии:

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-17709/2015) ООО "Стомик" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 28.05.2015 по делу N А21-1036/2015(судья Широченко Д.В.), принятое

по заявлению ООО "Стомик"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

3-е лицо: АО "Областная медицинская страховая Компания"

о признании незаконным решения, об обязании устранить допущенные нарушения

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Стомик" (ИНН 3906042206, ОГРН 1023901019658) (далее - ООО "Стомик", общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН 3904006756, ОГРН 1023900598150) (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконным решения Фонда от 28 ноября 2014 года N 284, а также об обязании Фонда устранить 2 допущенное нарушение путем организации проведения повторной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи на основании сопроводительного письма ООО "Стомик" от 14 ноября 2014 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество "Областная медицинская страховая компания" (ИНН 3906041989, ОГРН 1023900584542) (далее - АО "ОМСК", третье лицо).

Решением суда от 28.05.2015 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Заявитель, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

Стороны, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между обществом (медицинской организацией) и закрытым акционерным обществом "Областная медицинская страховая компания", правопреемником которого является АО "ОМСК" (страховой медицинской организацией) 01 января 2013 года заключен типовой договор N 83 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а АО "ОМСК" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Судом установлено, что 13 августа 2014 года и 15 августа 2014 года АО "ОМСК" в рамках вышеупомянутого договора провело медико-экономическую экспертизу амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной обществом за период с 01 января 2013 года по 31 декабря 2013 года.

По результатам названной экспертизы составлено соответственно 27 и 5 актов медико-экономической экспертизы, которые были переданы в ООО "Стомик" по реестрам от 13 августа 2014 года и от 19 августа 2014 года.

В указанных актах АО "ОМСК" указало, что не подлежит оплате 26 847,15 рублей, а по экспертизе 15 августа 2014 года не подлежит оплате 4 664 рублей, всего в сумме 31 511,15 рублей.

На заявителя наложен штраф соответственно в размере 10 443,75 рублей и 13 925 рублей.

Не согласившись с указанными актами, общество обращалось в АО "ОМСК" с просьбой о предоставлении данных УЭБ и ПК УМВД России по Калининградской области, которые послужили основанием для составления данных актов.

Общество отмечает, что такие акты в его адрес предоставлены не были. ООО "Стомик" также обращалось в УЭБ и ПК УМВД России по Калининградской области с аналогичной просьбой о предоставлении таких данных.

При этом 04 сентября 2014 года (то есть в пределах пятнадцатидневного срока с момента получения обществом вышеуказанных актов) в офисе и стоматологических кабинетах ООО "Стомик" сотрудниками правоохранительных органов проводился обыск, в ходе которого были изъяты все медицинские документы, в том числе медицинские карты пациентов, подтверждающие, что названные акты медико-экономической экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи являются, по мнению общества, несостоятельными.

В этой связи, ООО "Стомик" указывает, что по причине указанных обстоятельств по независящим причинам общество не смогло в установленный пятнадцатидневный срок предъявить в Фонд претензию с приложением медицинских документов.

Позднее, АО "ОМСК" в одностороннем порядке не оплатило оказанные заявителем медицинские услуги по программе ОМС за период 2014 года. В последующем, 14 ноября 2014 года общество направило в Фонд сопроводительное письмо с претензиями на каждый акт, где отмечено, что акты медико-экономической экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи оформлены ненадлежащим образом, в связи с чем, должны быть признаны недействительными.

Судом установлено, что Фонд 28 ноября 2014 года вынес оспариваемое обществом решение N 284, согласно которому заявителю было отказано в удовлетворении претензий.

По мнению заявителя, решение Фонда от 28 ноября 2014 года N 284 нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, фактически лишает общество возможности в установленном порядке восстановить свои права путем проведения повторной медико-экономической экспертизы, и избежать удержаний и штрафных санкций со стороны АО "ОМСК" при обстоятельствах, исключающих вину ООО "Стомик".

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ; в редакции, действовавшей в период подачи и рассмотрения претензии) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля), Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденным Приказом ТФОМС от 13 октября 2014 года N 250 (далее - Регламент), а также иными нормативными документами.

Как отмечено выше, в соответствии со статьей 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичная норма содержится в пункте 3 вышеупомянутого Регламента. 7 Согласно пункту 10 Регламента, в случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов, комиссия в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимает комиссионное решение о проведении/не проведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи.

Применительно к приведенным нормам суд первой инстанции правомерно отметил, что ООО "Стомик" направило жалобу за пределами установленного срока.

Указанное обстоятельство и послужило основанием для отказа обществу в рассмотрении направленной заявителем претензии к АО "ОМСК".

В апелляционной жалобе общество не ссылается на обстоятельства, которые препятствовали бы ему подачи претензии в срок.

Кроме того, апелляционный суд полагает, что у общества была возможность подачи претензии в установленный срок. Поступившей 14 ноября 2014 года в комиссию претензии, в удовлетворении которой было отказано, общество отметило, что представляет претензию без медицинских документов по причине их изъятия правоохранительными органами.

Суд первой инстанции сделал обоснованный вывод, что в данном конкретном случае общество должно было направить претензию в установленный срок даже в отсутствие необходимых документов со ссылкой на уважительности причины не предоставления документов, как это было сделано в ноябре 2014 года.

Более того, медицинская документация была изъята по истечении 7 рабочих дней после получения реестров актов медико-экономического контроля, однако за указанный срок общество по неизвестным причинами не предприняло каких-либо действий.

Нарушений при рассмотрении дела судом первой инстанции норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 АПК РФ являются основанием к отмене судебного акта, не установлено, в связи с чем апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб. подлежат оставлению на подателе жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 28.05.2015 по делу N А21-1036/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

О.В. Горбачева М.Л. Згурская