Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 1 октября 2015 г. N 11АП-9251/15

город Самара

01 октября 2015 г.

Дело N А55-16562/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 24 сентября 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 01 октября 2015 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Туркина К.К.,

судей Буртасовой О.И., Кузнецова С.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Бикташевой А.С.,

рассмотрев в судебном заседании дело по апелляционной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" на решение Арбитражного суда Самарской области от 19 мая 2015 года по делу N А55-16562/2014 (судья Бунеев Д.М.),

по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" о взыскании 111 213 руб. 06 коп.,

и по встречному иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", о взыскании 381 131 руб. 27 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области,

с участием:

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - представитель не явился, извещен надлежащим образом,

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" - представитель Родионов И.Н. (доверенность от 10.06.2015), представитель Шишова Л.Л. (доверенность от 12.01.2015),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - представитель Сомов А.Б. (доверенность от 12.01.2015)

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (истец), руководствуясь ст.1102 Гражданского кодекса РФ, обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" (ответчик) о взыскании 111 213 руб. 06 коп. неосновательного обогащения, возникшего на стороне ответчика в результате нарушения им обязанности по осуществлению возврата целевых денежных средств при производстве окончательного расчета согласно п.15 договора N 24/4024 от 01.01.2012 после его расторжения.

Ответчик предъявил встречное исковое заявление о взыскании с истца 381 131 руб. 27 коп.,утверждая, что эта сумма является задолженностью истца перед ответчиком по оплате оказанных ответчиком медицинских услуг.

Решением суда первой инстанции от 19.05.2015 г., по делу N А55-16562/2014 первоначальный иск удовлетворен.

Взыскано с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" 111 213 руб. 06 коп., а также расходы по уплате государственной пошлине 4 336 руб.

В удовлетворении встречного иска отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" обратилась в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Самарской области от 19.05.2015 г., и принять по делу новый судебный акт.

В апелляционной жалобе заявитель ссылается на то, что суд первой инстанции необоснованно сослался на п. 1 ст. 450 ГК РФ, так как ГБУЗ СО "ТГКБ N 5" не изменял условий договора, объемы оказания медицинской помощи на момент исполнения договора не были утверждены на заседании комиссии по разработки территориальной программы ОМС от 12.03.2013 г, после фактического оказания услуг. Также заявитель считает, что суд первой инстанции вынося решение, не правильно истолковал нормы материального и процессуального права, а именно: факт оказания медицинской помощи сверх утвержденного объема доказан и подтвержден реестрами случаев оказания медицинской помощи по ОМС, актами выверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также заявитель ссылается на то, что факт включения в счет на оплату тех медицинских услуг, которые не предусмотрены программой ОМС, оказаны не качественно, либо с применением ненадлежащих тарифов, не установлены. По мнению заявителя, доказательством может служить не только первичная медицинская документация на каждого пациента.

Истец, извещенный надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, явку представителей в суд не обеспечил.

Суд, руководствуясь статьями 123 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассматривает дело и апелляционную жалобу в отсутствии истца.

В судебном заседании представители заявителя жалобы поддержали жалобу по доводам в ней изложенным.

Представитель третьего лица считал обжалуемый судебный акт законным и обоснованным.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правомерность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в судебном акте, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалами дела подтверждается, что истцом и ответчиком был заключен договор от 01.03.2011 N 24/4024 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действие которого, согласно его п.10, было продлено на 2012 год), в соответствии с п.4.2 которого ответчик обязался оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным истцом, а истец, согласно п.2.1 договора, обязался оплачивать медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора истец перечислил ответчику денежные средства, а ответчик оказал медицинскую помощь в объёме, предусмотренном договором с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведённой истцом в соответствии с п.2.1 договора. После взаиморасчётов по договору ответчик оказался должен истцу 111 213 руб. 06 коп. (в том числе задолженность за 2011 год).

Ссылка ответчика на то, что им была оказана медицинская помощь сверх объемов, предусмотренных договором, не является основанием для невозврата ответчиком долга истцу, поскольку оказание ответчиком медицинской помощи сверх установленных объемов договором не предусмотрено.

Односторонний зачёт ответчиком своего долга перед истцом в счёт оплаты медицинской помощи, которая не была предусмотрена договором, противоречит ст.310 Гражданского кодекса РФ, где сказано о том, что односторонне изменение условий договора не допускается.

В соответствии с п.11 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательной медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власть осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страхов деятельности. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.12.2010 N 1148н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оп медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доводы заявителя жалобы не могут быть приняты ввиду следующего.

Пунктом 2.1 договора установлено, что истец оплачивает медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.1 ст.450 Гражданского кодекса РФ изменение договора возможно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено этим кодексом, другими законами или договором.

Однако, с предложением изменить объёмы медицинской помощи ответчик к истцу не обращался, а законом или договором изменение объёмов медицинской помощи не предусмотрено. С предложением изменить условия договора истец к ответчику и в суд не обращался.

Таким образом, зачет ответчиком своего долга перед истцом невозможен, поскольку задолженность истца перед ответчиком по оплате медицинской помощи, объём которой был согласован сторонами, отсутствует.

Основанием для обращения истца в суд послужило отсутствие нормативного закрепления обязанности страховой компании оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх утвержденного объема.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Самарской области для ответчика на 2012 год был установлен объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 535 528,4 руб. (приложение N 7 к протоколу от 12.03.2013 N 11 заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Истцом в строгом соответствии с нормами действующего законодательства и условиями заключенного с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в счет оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи были перечислены целевые денежные средства в размере 598 482,55 руб., а также зачтен имеющийся у медицинской организации на начало отчетного периода (01.01.2012) долг в размере 48 258,86 руб. Таким образом, фактически за оказанную в 2012 году медицинскую помощь ответчик получил денежные средства в сумме, превышающей установленный размер.

Факт получения медицинской организацией целевых средств в объёме, превышающем установленный комиссией, явился основанием для обращения истца в суд с иском, рассматриваемым в рамках настоящего дела.

Факт получения ответчиком денежных средств сверх утвержденного размера подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Таким образом, требования истца в рамках настоящего дела являются обоснованными.

Предметом заявленного ответчиком встречного иска является взыскание со страховой компании средств на оплату медицинской помощи в объёме, превышающем установленные решением комиссии на 2012 год.

Ответчик утверждает, что эта медицинская помощь была "экстренной", то есть такой, в оказании которой ответчик не имел права отказать.

По правилу ч.1 ст.65 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Таким образом, ответчик обязан доказать, во-первых, факт оказания медицинской помощи сверх утвержденного объема, а, во-вторых, факт того, что это была имена та помощь, которая подпадает под регулирование возникших между сторонами правоотношений.

Доводы ответчика о том, что в силу п.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается, отклоняется судебной коллегией по следующим основаниям.

Разделом 7 "Условия и порядок оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящей Программой" Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год (утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 19.12.2011 N 819) установлены условия оказания медицинской помощи.

Одним из таких условий является наличие очередности сроком до 12 месяцев. Отсюда следует, что оказание медицинской помощи сверх объемов, предусмотренных договором, ответчик, в соответствии с Территориальной программой на 2012 год должен был оказать в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год, перенеся её оказание в соответствии с очерёдностью на другой период.

При этом необходимо исходить из того, что оказание медицинской помощи не в момент обращения, а в порядке установленной у ответчика очередности не является отказом в оказании медицинской помощи.

Законодательство не ставит в зависимость возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объёма медицинской помощи.

Однако, законодательство связывает возможность оказания этой помощи с условиями оказания медицинской помощи, то есть в момент обращения или в порядке очереди, что не противоречит действующему законодательству.

Таким образом, ответчик не обосновано ссылается на п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а оказывая медицинскую помощь сверх объемов, установленных договором, он оказывал медицинскую помощь в нарушение условий Территориальной программы на 2012 год и условий договора.

В связи с тем, что факт оказания ответчиком медицинской помощи сверх согласованных объемов истцом не признается, ответчик должен представить доказательства оказания именно надлежащей (предусмотренной договором) медицинской помощи.

Акты сверки расчётов по договору подтверждают только состояние взаиморасчётов, но не является доказательством оказания медицинской помощи.

Реестр счетов, счета-фактуры, сводные реестры счетов являются только документами, служащими основанием для оплаты, но не являются доказательством оказания медицинской помощи.

Данные документы, установленные Регламентом взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи на 2012 год (утверждён заместителем председателя Правительства Самарской области - министром здравоохранения Самарской области и директором ТФОМС по согласованию с президентом Ассоциации медицинских страховых компаний Самарской области, президентом Самарской областной Ассоциации врачей и председателем Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения РФ) и предназначены только для взаиморасчетов между участниками системы ОМС Самарской области в части оплаты медицинской помощи. Данные документы не являются доказательством оказания медицинской помощи.

Таким доказательством может служить только первичная медицинская документация на каждого пациента (в том числе - медицинская карта).

Судом первой инстанции неоднократно предлагалось ответчику заявить ходатайство о назначении экспертизы, предлагалось ответчику заявить данное ходатайство и судом апелляционной инстанции.

Истец по первоначальному иску опровергал наличие оказанных услуг именно экстренной помощи.

В условиях отсутствия специальных познаний в области разграничения оказанных первоначальным ответчиком услуг по категориям, в условиях отсутствия ходатайства о назначении экспертизы, суд апелляционной инстанции не может при принятии судебного акта исходить лишь из утверждения первоначального ответчика относительно категории оказанных услуг при оспаривании данной категории истцом.

Ответчик не воспользовался предложенной ему возможностью представить предусмотренное законом доказательство своих доводов - заключение судебной экспертизы.

Таким образом, ответчик не представил доказательств заявленных им возражений относительно первоначального иска и требований встречного иска.

В данном случае оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений ст.65 Арбитражного процессуального кодекса РФ о бремени доказывания исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (ч.2 ст.9 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Принцип состязательности арбитражного процесса, который установлен в ст.9 Арбитражного процессуального кодекса РФ, гарантирует каждому лицу, участвующему в деле, право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Таким последствием в данном случае является недоказанность доводов ответчика по первоначальному иску, полное удовлетворение первоначального иска и отказ в удовлетворении встречного иска.

Таким образом, доводы заявителя апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, который всесторонне исследовав материалы и обстоятельства дела, дал им надлежащую правовую оценку. При этом отсутствуют нарушения или неправильное применения норм материального права, нарушения или неправильное применения норм процессуального права, которые привели или могли привести к принятию неправильного решения.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 19 мая 2015 года по делу N А55-16562/2014 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая больница N 5" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

К.К. Туркин

Судьи

О.И. Буртасова С.А. Кузнецов