Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 октября 2015 г. N 20АП-5545/15

Тула

14 октября 2015 г.

Дело N А09-4216/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 07.10.2015.

Постановление изготовлено в полном объеме 14.10.2015.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Стахановой В.Н., судей Мордасова Е.В. и Федина К.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Бондаренко О.А., при участии от заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899) - Малюговой И.В. (доверенность от 07.09.2015), Камозиной И.И. (доверенность от 01.10.2015), от заинтересованного лица - обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (г. Москва, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) в лице Брянского филиала "Сибирь" (г. Брянск) - Александровой А.А. (доверенность от 25.12.2014 N 98), рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Брянского филиала "Сибирь" на решение Арбитражного суда Брянской области от 16.07.2015 по делу N А09-4216/2015 (судья Мишакин В.А.), установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее - заявитель, ТФОМС Брянской области) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "АльфаСтрахования-ОМС" в лице Брянского филиала "Сибирь" (далее - общество, ООО "АльфаСтрахования-ОМС") с заявлением о взыскании 287 773 рублей 41 копейку штрафных санкций (с учетом уточненных требований, заявленных в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением Арбитражного суда Брянской области от 16.07.2015 заявленные требования удовлетворены.

ООО "АльфаСтрахования-ОМС" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своей позиции заявитель жалобы указывает, что эксперт качества медицинской помощи, привлеченный обществом для проведения экспертизы, соответствует требованиям, предъявляемым к таким экспертам законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, а выводу суда первой инстанции о невозможности проведения экспертизы качества экспертом - врачом-терапевтом, основаны на неверном толковании норм права.

По мнению общества, суд первой инстанции не обосновал применение размера штрафа, исчисленного исходя из периода, равного месяцу.

ТФОМС Брянской области в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Как следует из материалов дела, 25.12.2013 между страховой компанией (СМО) и территориальным фондом (фонд) заключен договор "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" N 15, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.16 договора установлена обязанность СМО заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора на страховую компанию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора фонд осуществляет контроль за деятельностью СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3.4 договора страховая компания обязуется привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Страховая компания несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.3 договора).

Во исполнение условий договора страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница".

В результате медико-экономической экспертизы ответчик выявил нарушения, допущенные медицинской организацией в страховых случаях, отраженных в акте 20.10.2014 N 4.

На основании приказа ТФОМС Брянской области от 05.09.2014 N 249 специалистами Фонда проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи ООО "АльфаСтрахования-ОМС" в лице Брянского филиала "Сибирь" в ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница".

Для проведения контрольных мероприятий была запрошена необходимая медицинская документация и акты экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации ООО АльфаСтрахования-ОМС", проведенной в отношении представленной медицинской помощи в ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница".

В рамках контрольных мероприятий, проведенных фондом, установлено, что экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом СМО, у которого отсутствует соответствующий сертификат врача-кардиолога. Кроме того, фондом обнаружены нарушения, допущенные ГБУЗ "Новозыбковская центральная районная больница" и не выявленные ответчиком при проведении экспертизы.

По результатам проверки составлен акт реэкспертизы от 20.10.2014 N 0045/32055/320066, в котором отражены выявленные нарушения, допущенные ответчиком.

Указанный акт направлен в адрес общества с предложением уплатить сумму штрафных санкций.

Обществом в адрес заявителя направлен протокол разногласий, по результатам рассмотрения которого комиссией ТФОМС Брянской области вынесено решение о применении к страховой компании финансовых санкций в размере 288 500 рублей 75 копеек и выставлено требование от 11.03.2014 N 2 об уплате штрафных санкций.

Поскольку указанные санкции не были уплачены ответчиком в добровольном порядке, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассматривая спор по существу и удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ повторный медико-экономический контроль (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, реэкспертиза) проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением ТФОМС.

ТФОМС ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (подпункт 9 пункта 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается приказом от 13.12.2011 N 230 "Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Территориальным фондом обязательного медицинского страхования" и размещения его на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет".

Приказом от 01.12.2010 ФФОМС N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" определен Порядок и процедура организации и проведения ТФОМС и страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи.

Также экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Таким образом, согласно вышеизложенным нормам законодательства об обязательном медицинском страховании, в настоящем случае экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить специалист кардиологического профиля, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по кардиологической специальности не менее 10 лет.

Вместе с тем, согласно распечатке из территориального реестра экспертов, эксперт качества Железко Е.С., проводивший экспертизу качества медицинской помощи, имеет специальность "терапия". Указанный эксперт проводил экспертизу по случаю оказания медицинской помощи застрахованным лицам, которые находились на лечении в специализированном отделении медицинского учреждения "кардиология".

Как верно отметил суд первой инстанции, при отсутствии экспертов качества медицинской помощи по специальности "кардиология" в региональном реестре экспертов качества медицинской помощи страховая медицинская организация при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, вправе поручить проведение экспертизы эксперту, входящему в реестр экспертов качества медицинской помощи другого субъекта Российской Федерации.

Из пояснений эксперта качества медицинской помощи по Московской области Годило-Годлевский В.А., включенный в реестр экспертов качества медицинской помощи, суд установил, что утвержденными стандартами первичной медико-санитарной помощи предусмотрена возможность оказание медицинской помощи врачом-терапевтом 80 % пациентам, следовательно, имеется возможность осуществления лечения кардиологоческих больных врачом-терапевтом, в связи с чем по аналогии права и проведение экспертизы качества медицинской помощи в условиях дневного стационара врачом-терапевтом также не противоречит действующему законодательству.

Между тем, данный довод справедливо не принят судом первой инстанции во внимание, поскольку стандартами первичной медико-санитарной помощи предусмотрена возможность оказание первичной медицинской помощи пациентам, а не медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

В соответствии с пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Из содержания пункта 3.4 договора следует, что СМО обязуется привлекать экспертов качества медицинской помощи, квалификация которых соответствует требованиям Федерального закона и которые включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Однако, в нарушение указанного пункта, экспертизу качества медицинской помощи проводил специалист СМО ООО "АльфаСтрахования-ОМС" в лице Брянского филиала "Сибирь" не соответствующий квалификационным требованиям.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к верному выводу о нарушении страховой медицинской организацией условий заключенного договора и проведении экспертизы качества медицинской помощи ненадлежащим образом с нарушением действующего законодательства обязательного медицинского страхования (отсутствие соответствующей квалификации, сертификата по кардиологии).

Согласно Приложению N 3 к договору "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" от 25.12.2013 N 15 за выявленные нарушения, при проведении экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, предусмотрена штрафная санкция в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

С учетом того, что нарушения допущены ООО "АльфаСтрахования-ОМС" в лице Брянского филиала "Сибирь" в июне 2014 года, на ведение дела в июне 2014 года ТФОМС Брянской области в СМО ООО "АльфаСтрахования-ОМС" направил 2 877 734 рублей 10 копеек, размер штрафных санкций верно определен в сумме 287 773 рублей 41 копеек (2 877 734 рублей 10 копеек х 10%).

При таких обстоятельствах, учитывая, что штрафные санкции в добровольном порядке не уплачены ответчиком, суд первой инстанции правомерно посчитал, что сумма штрафа подлежит взысканию в судебном порядке.

Утверждение ответчика о том, что согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н только специальность "Терапия" отнесена к перечню основных специальностей, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку специальности "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия" включены в Номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации в качестве специальностей, требующей дополнительной подготовки.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.07.2009 N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" указанные специальности являются самостоятельными, для их получения необходимо при наличии высшего профессионального образования по одной из специальностей "Лечебное дело" или "Педиатрия" получить послевузовское профессиональное или дополнительное образование (ординатура или профессиональная переподготовка) по специальности "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия".

В соответствии с пунктом 20 приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 918н " Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" предусмотрено, что специализированная медицинская помощь больным оказывается в медицинских организациях, имеющих в своей штатной численности врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н, по профилю "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия". Для оказания медицинской помощи в кардиологическом отделении в штате не предусмотрен врач терапевт.

Довод апелляционной жалобы о необходимости расчета штрафных санкций исходя из периода, равного одного календарного дня, не принимается во внимание судом апелляционной инстанции в силу следующего.

В силу пункта 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 договора).

Согласно приложению 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору, за выявленные нарушения, при проведении экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, предусмотрена штрафная санкция в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, вышеназванный довод общества не соответствует законодательству по применению штрафных санкций при нарушении страховой медицинской организации договорных обязательств.

Иные доводы апелляционной жалобы отклонены судом апелляционной инстанции, как не содержащие фактов, которые не были бы проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы правовое значение для вынесения судебного акта, влияли бы на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно статье 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционным судом не установлено.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 16.07.2015 по делу N А09-4216/2015 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

В.Н. Стаханова

Судьи

Е.В. Мордасов К.А. Федин