Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 28 октября 2015 г. N 07АП-9367/15

г. Томск

28 октября 2015 г.

Дело N А45-26790/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 21 октября 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 октября 2015 года.

Седьмой Арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего Усаниной Н.А.

судей: Бородулиной И.И., Полосина А.Л.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Большаниной Е.Г. с использованием средств аудиозаписи

при участии:

от истца: Лисиенко Л.А. по доверенности от 25.12.2014 г. (на один год), Суровикин по доверенности от 17.03.2015 г. (на один год)

от ответчика: без участия

от третьих лиц: без участия

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества страховая компания "РОСНО-МС"

на решение Арбитражного суда Новосибирской области

от 04 августа 2015 года по делу N А45-26790/2014 (судья Киселева И.В.)

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики", г. Новосибирск (ОГРН 1065403006316)

к открытому акционерному обществу страховая компания "РОСНО-МС", (ОГРН 1027739051460) г. Москва (филиал Новосибирский)

при участии третьих лиц: 1) ГБУЗ Новосибирской области "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер", 2) ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница N 19", 3) ГБУЗ Новосибирской области "Госпиталь ветеранов войн N 3", 4) ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N17", 5) ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N 9", 6) ГБУЗ Новосибирской области "Детская городская поликлиника N1", 7) ГБУЗ Новосибирской области "Консультативно-диагностическая поликлиника N 27, 8) ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N28", 9) ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N15", 10) ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N7", 11) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный университет путей сообщения", 12) ООО "Гиппократ XXI", 13) Общество с ограниченной ответственностью "Санталь", 14) ГБУЗ Новосибирской области "Колыванская центральная районная больница", 15) ГБУЗ Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница", 16) ГБУЗ Новосибирской области "Мошковская центральная районная больница", 17) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск, 18) Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Маслянинская ЦРБ"

о взыскании 3 107 589 рублей 80 копеек задолженности

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики" (далее - ООО "ЦЛД", истец) к открытому акционерному обществу страховая компания "РОСНО-МС" г. Москва (филиал Новосибирский) (далее - ОАО СК "РОСНО-МС", ответчик) с привлечение к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: ГБУЗ Новосибирской области "Новосибирский областной кожно-венерологический диспансер", ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница N 19", ГБУЗ Новосибирской области "Госпиталь ветеранов войн N 3", ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N17", ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N9", ГБУЗ Новосибирской области Детская городская поликлиника N1, ГБУЗ Новосибирской области "Консультативно-диагностическая поликлиника N27", ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N28", ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N15", ГБУЗ Новосибирской области "Городская поликлиника N7", Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный университет путей сообщения", ООО "Гиппократ XXI", ООО "Санталь", ГБУЗ Новосибирской области "Колыванская центральная районная больница", ГБУЗ Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница", ГБУЗ Новосибирской области "Мошковская центральная районная больница", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г.Новосибирск, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Маслянинская ЦРБ" о взыскании задолженности в сумме 2 945 802, 76 руб. за оказанные (диагностические) услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании заключенного между сторонами договора N119 от 11.01.2013 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом уменьшения размера задолженности в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)).

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 04.08.2015 г. иск удовлетворен, с открытого акционерного общества страховая компания "РОСНО-МС" (филиал "Новосибирск-медицина") в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр лабораторной диагностики" взыскано 2 945 802 рубля 76 копеек задолженности и 37 729 рублей госпошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом ОАО СК "РОСНО-МС" в поданной апелляционной жалобе, ссылаясь на отсутствие долга перед истцом в рамках заказанных диагностических услуг Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области для ООО "ЦЛД"; расчеты за диагностические услуги, оказанные сверх утвержденных показателей государственного задания, проводятся медицинскими организациями самостоятельно; просит решение суда отменить и принять новый судебный акт.

ООО "ЦЛД" в представленном отзыве просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Третьи лица, отзывы на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 АПК РФ не представили.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика, третьих лиц при имеющихся явке и материалам дела.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке, установленном статьями 266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителей истца, исследовав материалы дела, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции не подлежащим отмене.

Как следует из материалов дела, ООО "ЦЛД" является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области, видом медицинских услуг, оказываемых истцом в системе обязательного медицинского страхования в Новосибирской области, являются диагностические исследования; ООО "ЦЛД" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В целях реализации Федерального закона от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N326-ФЗ) истцом был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ОАО СК "РОСНО-МС" от 11.01.2013 N 119.

Во исполнение данного договора за 2014 год истцом оказаны диагностические услуги на сумму 4 151 484 рублей, которые ответчиком оплачены частично. Задолженность составила 2 945 802, 76 руб.

Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации территориальной программы ОМС в Новосибирской области осуществляли заказы на оказание ООО "ЦЛД" диагностических услуг для лиц, застрахованных в системе ОМС.

Основанием неоплаты диагностических услуг, исходя из ежемесячных актов сверки страховой медицинской организацией, является превышением объемов, распределенных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

К отношениям, возникшим между сторонами, судом правомерно применены положения норм главы 39 ГК РФ (статьи 779, 781 ГК РФ), а также положения Федерального Закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец, как лечебное учреждение включенное в названную программу, в силу статьи 20 Закона N 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 4.1 договора от 11.01.2013 N 119 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.13 ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, срока, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до 31 числа каждого месяца включительно.

На основании раздела 5 договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Обязанность страховой организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 11.01.2013.

Объем медицинской помощи ответчиком в суде первой инстанции не оспорен, доказательств того, что оказанные истцом услуги не входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с ненадлежащим качеством и предъявлены к оплате не в соответствии с действующим тарифом, не представлено.

Проанализировав положения Правил обязательного медицинского страхования, утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, пункты 110, 123, 127, статьи 38 Федерального Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки; при этом, принял во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2014 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период, как правильно указал суд первой инстанции, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом, оказывающим медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема за спорный период являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Недостаточность у ответчика как у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае, медицинская организация обратилась непосредственно в арбитражный суд, использовав один из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статьей 12 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

Не обжалование решения территориального фонда не препятствует истцу требовать взыскания задолженности за оказанные медицинской организацией услуги в соответствии со статьей 781 ГК РФ и условиями договора от 11.01.2013.

В связи с чем, ссылка на несоблюдение досудебного порядка разрешения спора, отклоняется за необоснованностью.

Доводы апелляционной жалобы об оплате ответчиком оказанных медицинских услуг в соответствии с долей распределения Комиссией, применения к истцу санкции в соответствии с Положением N 3 заключенного договора N 119 от 11.01.2013 г., не оспоренных истцом, на приведенную в судебном акте судебную практику, не принимаются судом апелляционной инстанции, как не опровергающие правильность выводов суда первой инстанции, основанных на вышеприведенных нормах законодательства и установленных обстоятельствах по делу.

Обстоятельства, имеющие значение для дела, были определены судом правильно, оценка доказательств, произведенная судом первой инстанции, соответствует требованиям, предъявляемым Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации (статьи 65, 67,68, 71, часть 1 статьи 168), нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для переоценки которых по доводам, приведенным ОАО СК "РОСНО - МС" в апелляционной жалобе, у суда апелляционной инстанции в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Руководствуясь статьей 156, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 04 августа 2015 года по делу N А45-26790/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа.

Председательствующий

Н.А.Усанина

Судьи

И.И. Бородулина А.Л. Полосин