Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 13 ноября 2015 г. N 01АП-7082/15

г. Владимир

13 ноября 2015 г.

Дело N А43-3343/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 10 ноября 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 ноября 2015 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Долговой Ж.А.,

судей Богуновой Е.А., Соловьевой М.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Долгих Ю.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.09.2015 по делу N А43-3343/2015, принятое судьей Беляниной Е.В., по иску общества с ограниченной ответственностью "Частная стоматологическая клиника Волоховой А.С." (ОГРН 1025203736580, ИНН 5262009271) к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН1027739051460, ИНН 7703027721), при участии третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219, ИНН 5253001734), о взыскании 265 222 руб. 63 коп. задолженности.

В судебном заседании приняли участие:

от истца - Каманин А.О.по доверенности от 02.02.2015 (сроком на 3 года);

от ответчика - Малкина Ю.А. по доверенности от 01.01.2015 N МС-34 (сроком до 31.12.2015), Цибисова Ю.А. по доверенности от 01.01.2015 N МС-71 (сроком до 31.12.2015);

от третьего лица - Майсюк Т.А. по доверенности от 27.11.2014 N 117 (сроком до 31.12.2015).

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Частная стоматологическая клиника Волоховой А.С." (далее - ООО "Частная стоматологическая клиника Волоховой А.С.") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ОАО СК "РОСНО-МС") о взыскании 265 222 руб. 63 коп. задолженности по договору от 10.01.2014 N 127/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениях Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы ОМС.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Ответчик и третье лицо иск не признали, указав, что в декабре 2014 года истцом были оказаны медицинские услуги в объеме большем, чем это предусмотрено решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и без особой необходимости (плановая медицинская помощь), соответственно, такие услуги оплате не подлежат.

Решением от 11.09.2015 Арбитражный суд Нижегородской области иск удовлетворил в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО "РОСНО-МС" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права.

В обоснование своих возражений заявитель ссылается на то, что право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи предусмотрено пунктом 2.2 договора от 10.01.2014 N 127/1 и типовым договором, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Отметил, что действующим в спорный период договором установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (пункт 5.3.2 Приложения 8), а также на действующее в спорный период Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год (Приложение N 28), указал, что предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, относится к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

С точки зрения заявителя, оказанные истцом в декабре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема, не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Также обратил внимание на то, что акты медико-экономического контроля от 25.12.2014 N 099-ОМС, 17.01.2015 N 106-ОМС, а также акты сверки расчетов за декабрь 2014 года и январь 2015 года подписаны истцом без возражений.

Указал, что истец не представил в материалы дела доказательств того, что превышение в декабре 2014 года установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Причина превышения истцом объемов услуг судом не установлена.

В дополнении к жалобе заявитель поддержал ранее изложенные доводы, указав, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Представители заявителя в судебном заседании поддержали доводы жалобы.

В отзыве на апелляционную жалобу и в судебном заседании третье лицо согласилось с доводами апелляционной жалобы, просило отменить решение суда первой инстанции.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу, поддержанном в судебном заседании, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доводы жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 10.01.2014 между ООО "Частная стоматологическая клиника Волоховой А.С." (организацией) и ОАО СК "РОСНО-МС" (страховой медицинской организацией) заключен договор N 127/1, в соответствии с которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, производится в течение 3 рабочих дней с момента получения средств ОМС от территориального фонда ОМС на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

Из пункта 1 дополнительного соглашения от 30.12.2014 к договору следует, что оплата медицинской помощи, оказанной в декабре 2014 года, производится путем перечисления средств ОМС на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28.01.2015 включительно.

Согласно пункту 1 соглашения о расторжении договора от 01.12.2014 договор от 10.01.2014 N 127/1 прекращает свое действие с 31.12.2014; прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств по нему в полном объеме.

Во исполнение договора истец в период с 01.12.2014 по 18.12.2014 оказал застрахованным лицам медицинскую помощь на сумму 349 162 руб. 50 коп., что подтверждено реестром счетов за соответствующий период, и выставил ответчику счет на оплату от 19.12.2014 N 099 на указанную сумму.

Ответчик оплату оказанной медицинской помощи произвел в сумме 263 448 руб. 78 коп. (платежные поручения от 23.12.2014 N 205, 26.12.2014 N 769).

Актом от 25.12.2014 N 099-ОМС ответчик отказал истцу в оплате оказанной медицинской помощи согласно данному реестру счетов в сумме 9703 руб. 23 коп. и в сумме 79 336 руб. 23 коп. - в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Во исполнение договора истец в период с 19.12.2014 по 31.12.2014 оказал застрахованным лицам медицинскую помощь на сумму 190 499 руб. 55 коп., что подтверждено реестром счетов за соответствующий период, и выставил ответчику счет на оплату от 12.01.2015 N 106-ОМС на указанную сумму.

Актом от 17.01.2015 N 106-ОМС ответчик отказал истцу в оплате оказанной медицинской помощи согласно данному реестру счетов в сумме 4613 руб. 15 коп. и в сумме 185 886 руб. 40 коп. - в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с данным исковым заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования, исходя из доказанности истцом факта оказания услуг в рамках предусмотренных территориальной программой ОМС видов медицинской помощи и наличия задолженности в заявленном размере.

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (статья 307 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Из положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения договора допускается в исключительных случаях прямо указанных в законе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Факт оказания ООО "Частная стоматологическая клиника Волоховой А.С." медицинских услуг в сумме 265 222 руб. 63 коп. в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам ответчиком не оспаривается и подтверждён представленными доказательствами.

Доказательств, опровергающих данный факт, а также доказательств предъявления к оплате истцом стоимости медицинских услуг, не включенных в программу обязательного медицинского страхования, некачественного оказания услуг или применения ненадлежащих тарифов ни ответчик, ни третье лицо не представили.

Вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил суду доказательств исполнения обязательств по оплате оказанных истцом медицинских услуг в полном объеме, в связи с этим суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования о взыскании задолженности в размере 265 222 руб. 63 коп.

Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных Обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

То обстоятельство, что истец не обратился в Комиссию с просьбой о корректировке объемов медицинской помощи, не может освобождать ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг. Из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Таким образом, ответчик также имел возможность обратиться в комиссию с соответствующей просьбой о корректировке объемов.

Довод заявителя о том, что оказанные истцом в декабре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняется в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2011 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Реестром на оплату при оказании стоматологической помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем истец оказал медицинскую помощь.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Иные доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые бы не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, а в апелляционной инстанции могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта. В связи с этим признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении спора судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.09.2015 по делу N А43-3343/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу открытого акционерного общества "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Ж.А. Долгова

Судьи

Е.А. Богунова М.В. Соловьева