Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 19 ноября 2015 г. N 02АП-9140/15

г. Киров

19 ноября 2015 г.

Дело N А31-4192/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 18 ноября 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 ноября 2015 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Великоредчанина О.Б.,

судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Зубаревой Е.С.,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 24.08.2015 по делу N А31-4192/2015, принятое судом в составе судьи Мофа В.Д.

по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная стоматологическая поликлиника" (ИНН: 4401016541, ОГРН: 1024400515810)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

(третье лицо - общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина")

о признании недействительным решения от 25.03.2015,

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная стоматологическая поликлиника" (далее - Учреждение, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании оформленного протоколом заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций при территориальном фонде обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФ ОМС, Фонд) от 25.03.2015 N 1 решения (далее - Решение) недействительным в части признания необоснованной претензии Учреждения по составленному филиалом "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - Филиал) общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - Страховая компания) акту целевой медико-экономической экспертизы от 13.01.2015 N 8 (далее - Акт) и оставления в силе примененных в отношении Учреждения в соответствии с Актом финансовых санкций за взимание Поликлиникой с Шуленина А.В. (далее - Шуленин, Пациент) платы за оказанную последнему Учреждением медицинскую помощь по лечению кариеса (далее - Услуги), которая предусмотрена утверждённой Постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2014 N 561-а Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 года (далее - Программа).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 24.08.2015 указанное выше заявление Учреждения (далее - Заявление) удовлетворено.

Не согласившись с названным решением суда первой инстанции, Фонд обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой (с учетом её дополнения) просит отменить это решение суда первой инстанции и принять по настоящему делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении Заявления Поликлиники.

Приведенные ТФ ОМС в обоснование апелляционной жалобы доводы сводятся к тому, что Шуленин застрахован Страховой компанией в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и Услуги входят в Программу, которая предусматривает широкий и не исчерпывающий перечень материалов для постоянного пломбирования зубов (далее - Материалы). При этом Пациент рассчитывал на бесплатное оказание Услуг, был согласен на применение Материалов химического или светового отверждения, не настаивал на применении какого-либо конкретного Материала и лишь заявил об отказе от установки пломбы "из цемента". В связи с этим в соответствии с заключенным Страховой компанией и Учреждением договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 (далее - Договор) Поликлиника обязана была бесплатно оказать Пациенту Услуги. Однако лечащий врач не предоставила Шуленину в доступной форме достоверную информацию о возможных методах лечения по ОМС и на бесплатном приеме при оказании Услуг в рамках страхового случая по ОМС незаконно предложила Пациенту оплатить установку Пломбы из Материала, не включенного в Программу. В связи с этим Шуленин вынужден был оплатить Услуги, которые предусмотрены Программой. При этом Фонд считает, что подтвержденная подписью Шуленина запись в медицинской карте Пациента (далее - Карта) о его согласии на оказание платных Услуг не может считаться "достигнутым между сторонами соглашением по всем существенным условиям договора" и не свидетельствует ни о добровольном информированном отказе Пациента от оказания Услуг по ОМС, ни о добровольном информированном согласии Шуленина на оказание платных Услуг.

Страховая компания и Филиал в своих отзывах на апелляционную жалобу Фонда также просят отменить принятое судом первой инстанции решение и принять по данному делу новый судебный акт.

При этом Страховая компания и Филиал указывают, в частности, что Пациенту была установлена пломба из Материала "Филтек флоу", который предназначен для реставрации полостей зубов III и V классов, а также для устранения косметических недостатков формы зубов. Поэтому Страховая компания и Филиал считают, что у Шуленина была кариозная полость III-V класса. Поскольку в Поликлинике не оказалось включенных в Программу Материалов "Унирест" и "Призмафил", которые аналогичны фактически примененному Материалу "Филтек флоу", Пациенту было предложено поставить пломбу из Материала "Цемион", не показанного при кариозных полостях III-V класса. Таким образом, Шуленину не была предоставлена возможность получения бесплатных Услуг с использованием незаконно отсутствующих в Учреждении Материалов, а имел место обман Пациента с целью получения Поликлиникой финансовой выгоды от продажи Материала "Филтек флоу".

Поликлиника в своем отзыве на апелляционную жалобу Фонда указывает, что оснований для отмены обжалуемого Фондом решения суда первой инстанции не имеется.

Лица, участвующие в деле, будучи надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания суда апелляционной инстанции, явку своих представителей в это судебное заседание не обеспечили.

В связи с этим в соответствии со статьями 123, 156 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей участвующих в деле лиц.

Законность и обоснованность обжалуемого решения суда первой инстанции проверены Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266 и 268 АПК РФ.

При этом арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность названного решения только в обжалуемой части.

Из материалов дела следует, что 01.01.2015 Страховая компания и Учреждение заключили Договор, согласно которому Поликлиника обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным в рамках Программы лицам.

При этом в соответствии с пунктом 2.2 Договора при выявлении нарушений Учреждением установленных Договором обязательств Страховая компания вправе требовать, в частности, уплаты Поликлиникой штрафов, а в силу пункта 1.4./8 Приложения N 3 к Договору взимание Учреждением платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Программой, влечет обязанность Поликлиники возвратить необоснованно затраченные застрахованным лицом денежные средства и наложение на Учреждение штрафа в размере 100 % этих денежных средств.

15.01.2015 Шуленин, застрахованный Страховой компанией в системе ОМС, обратился в Поликлинику. При этом материалами дела подтверждено и не оспаривается участвующими в деле лицами, что из числа предусмотренных Программой Материалов в Поликлинике имелся лишь Материал "Цемион", который и был предложен лечащим врачом Пациенту, но от использования которого Шуленин отказался, заявив о своем желании осуществить пломбирование зубов Материалом светового отверждения. Поэтому лечащий врач предложила Шуленину использовать не включенный в Программу Материал светового отверждения, предупредив Пациента о платности таких Услуг, на что Шуленин дал согласие, подтвердив это собственноручной записью в Карте. В связи с этим в результате использования не включенного в Программу Материала светового отверждения "Филтек флоу" Пациенту были оказаны платные Услуги стоимостью 2 808 руб., которые оплачены Шулениным.

16.01.2015 Пациент обратился в Филиал Страховой компании с жалобой на действия Учреждения, в связи с чем Филиалом был составлен Акт, согласно которому за взимание с Шуленина оплаты предусмотренных Программой Услуг на Учреждение наложен штраф в размере 100 % денежных средств, уплаченных Пациентом за Услуги, и на Поликлинику возложена обязанность возвратить Шуленину названные денежные средства.

Решением ТФ ОМС (раздел II) претензия Учреждения по Акту признана необоснованной, а примененные Филиалом Страховой компании в отношении Поликлиники финансовые санкции оставлены в силе, в связи с чем Учреждение обратилось в Арбитражный суд Костромской области с Заявлением, являющимся предметом настоящего дела.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а в соответствии с частью 1 статьи 84 Закона платные медицинские услуги предоставляются гражданам по их желанию.

При этом согласно подпункту 2 пункта 3 утвержденного Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 15.04.2011 N 154 Порядка оказания платных медицинских услуг областными государственными бюджетными учреждениями Костромской области, в отношении которых департамент здравоохранения Костромской области осуществляет функции и полномочия учредителя (далее - Порядок), основаниями для оказания медицинских услуг за счет средств граждан или по добровольному медицинскому страхованию является добровольное желание пациента получить платную медицинскую услугу, в том числе по видам медицинской помощи, предусмотренным Программой, а согласие пациента на оказание медицинской услуги на платной основе должно быть зафиксировано в медицинской документации.

Как указано выше, материалами дела подтверждено и не опровергнуто ни Страховой компанией и ее Филиалом, ни Фондом, что лечащий врач имела реальную возможность и предложила Шуленину оказать Услуги с использованием материала "Цемион", который включен в Программу (то есть за счет средств ОМС), однако Пациент от этого предложения отказался. При этом Шуленин не был лишен возможности отказаться от платного лечения и прекратить медицинское вмешательство, но добровольно дал согласие на платное лечение с применением Материала, не включенного в Программу.

Ссылки Страховой компании и Филиала на то, что Услуги не могли быть оказаны с использованием Материала "Цемион", так как последний не показан при кариозных полостях III-V класса, не могут быть приняты во внимание, поскольку вопреки статье 65 АПК РФ ни Страховая компания, ни Филиал не представили какие-либо доказательства этого своего утверждения, как не представили и доказательства того, что кариозные полости Шуленина относились к названным классам, а то обстоятельство, что для лечения был использован Материал "Филтек флоу", который предназначен для реставрации полостей зубов III и V классов, само по себе не свидетельствует о таком классе кариозных полостей Пациента и в материалы дела не представлены доказательства того, что Материал "Филтек флоу" не может использоваться для пломбирования кариозных полостей иных классов.

Ссылка Фонда на то, что содержащийся в Программе перечень Материалов не является исчерпывающим, также не может быть принята во внимание, так как согласно пункту 24 Программы назначение и использование лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий (изделий медицинского назначения), специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарты, порядки оказания медицинской помощи и/или иные перечни (стандарты), производится по решению врачебной комиссии при наличии медицинских показаний, а в материалы дела не представлены доказательства того, что в силу медицинских показаний при оказании Услуг должны были применяться Материалы, иные нежели Материал "Цемион", который был показан Пациенту и мог быть использован в данном случае, но от применения которого Шуленин отказался.

В связи с этим доводы Фонда, Страховой компании и Филиала о том, что имел место обман Пациента с целью получения Поликлиникой финансовой выгоды от продажи Материала "Филтек флоу", а Шуленин вынужденно оплатил Услуги, которые предусмотрены Программой и в связи с этим должны оплачиваться за счет средств ОМС, являются несостоятельными.

Ссылка Фонда на то, что запись в Карте о согласии Пациента на оказание ему платных Услуг не может быть квалифицирована в качестве договора на оказание таких Услуг, также несостоятельна, поскольку помимо названной записи в Карте, которая соответствует упомянутым выше положениям Порядка, Учреждением и Шулениным еще 09.12.2008 был заключен бессрочный договор на предоставление платных стоматологических услуг, а 15.01.2015 Пациенту был выдан и подписан последним соответствующий наряд на оказание платных Услуг. Более того, пункт 1.4./8 Приложения N 3 к Договору предусматривает ответственность Учреждения за взимание им платы за предусмотренные Программой Услуги, а не за нарушение порядка оформления договорных отношений Поликлиники и пациентов.

Прочие доводы апелляционной жалобы Фонда, а также отзывов Страховой компании и её Филиала на эту жалобу не влияют на оценку правильности решения, принятого судом первой инстанции по настоящему делу.

Поэтому, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, исследовав материалы дела, учитывая перечисленные выше нормы права, а также обстоятельства данного дела и представленные по нему доказательства, суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции пришел к правомерному и обоснованному выводу о том, что Заявление Учреждения подлежит удовлетворению.

По названным выше причинам оснований для признания этого вывода суда первой инстанции неправильным у апелляционного суда нет.

В связи с изложенным выше при совокупности указанных выше обстоятельств доводы апелляционной жалобы Фонда, а также отзывов Страховой компании и ее Филиала на эту жалобу судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными в полном объеме и апелляционный суд считает, что оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда первой инстанции по доводам, которые указаны в апелляционной жалобе ТФ ОМС, а также в отзывах Страховой компании и её Филиала на эту жалобу, не имеется.

Таким образом, суд первой инстанции всесторонне, полно и объективно исследовав фактические обстоятельства дела, а также представленные по нему доказательства, дал этим обстоятельствам и доказательствам надлежащую правовую оценку, в том числе с позиции относимости, допустимости и достоверности доказательств.

Выводы суда первой инстанции о применении норм права соответствуют установленным этим судом по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ и являющихся безусловными основаниями для отмены обжалуемого решения суда первой инстанции, последним не допущено.

Поэтому обжалуемое решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьёй 271 АПК РФ, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 24.08.2015 по делу N А31-4192/2015 оставить без изменения, а апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке в двухмесячный срок со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий

О.Б. Великоредчанин

Судьи

М.В. Немчанинова Л.И. Черных