Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 30 ноября 2015 г. N 09АП-45515/15

г. Москва

30 ноября 2015 г.

Дело N А40-81706/15

Резолютивная часть постановления объявлена 16 ноября 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 ноября 2015 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Якутова Э.В.,

судей:	Каменецкого Д.В., Свиридова В.А.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Сатаевым Д.Ш.,

Рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 15 апелляционную жалобу ОАО "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.08.2015 по делу N А40-81706/15 судьи Абрамовой Е.А. (68-560)

по иску ООО" Центр Диализа Санкт-Петербурга" (ОГРН 1047855055258)

к ОАО "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга

о взыскании 583 174,01 руб.,

при участии:

от истца:	Нечаева М.В. по дов. от 12.12.2014;
от ответчика:	Иванов Р.В. по дов. от 01.01.2015;
от третьего лица:	не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 28.08.2015 удовлетворено исковое заявление ООО "Центр Диализа Санкт-Петербурга" о взыскании с ОАО "РОСНО-МС" задолженности в сумме 583 174,01 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 14 663,48 руб.

Ответчик не согласился с решением и обратился с апелляционной жалобой, в которой полагает, что указанное решение является незаконным и подлежит отмене, поскольку не основано на положениях действующего законодательства РФ; судом неправильно были применены нормы материального права; обстоятельства, имеющие значение для дела, не были исследованы судом в полном объеме; доводы истца не были подтверждены соответствующими доказательствами в установленном законом порядке.

Просит отменить решение суда полностью, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга считает ее обоснованной и подлежащей удовлетворению в полном объеме.

В отзыве на апелляционную жалобу истец считает, что суд принял решение с установлением и полным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, а также с их соответствующей всесторонней оценкой.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, истец считает необоснованными.

Просит решение суда оставить без изменений, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Дело рассмотрено в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица, надлежаще извещенного о времени и месте рассмотрения дела.

В судебном заседании представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, изложил свою позицию, указанную в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Представитель истца в судебном заседании ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласен, считает ее необоснованной, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать, изложил свои доводы.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, заслушав представителей сторон, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (медицинская организация) и ОАО "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.08.2011 с дополнительным соглашением N 5 от 11.01.2013 к нему и договор от 11.01.2013 в новой редакции.

В соответствии с договором, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.1 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 договора), а ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (п.4.1 договора).

В порядке, установленном п.п. 4.1. и 4.2. договора, страховая медицинская организация до 15 числа каждого месяца включительно должна перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 30 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены п.4 дополнительного соглашения N 5 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга на 2013 год и составляют: за гемодиализ - 4 345,90 руб.; за амбулаторное ведение больного с хронической почечной недостаточностью - 1.861,80 руб. (за период с 01.01.2013 по 30.09.2013), 2 234,16 руб. (за период с 01.10.2013 по 31.12.2013).

С 01.11.2013 по 30.11.2013 истцом выполнено 479 процедуры гемодиализа и оказано 38 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью.

Факт оказания медицинских услуг истцом в ноябре 2013 года подтверждается сводным счетом от 31.12.2014 N цДиализа/18638-Росно/2013/12, реестром от 07.12.2013 N 10/644, реестром от 07.12.2013 N 10/645.

Согласно сводному отчету оказаны услуги на общую сумму 2 188 181,06 руб., которые оплачены ответчиком частично в размере 1 583 410,17 руб.

В выплате 583 174,01 руб. ответчиком отказано по Акту МЭК по коду дефекта 5.7.1 "позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, оплаченных ранее)".

21.01.2014 истец направил ответчику Протокол разногласий к Акту МЭК (исх. N СПО-цДиал), в котором просил оплатить оказанную медицинскую помощь в объеме по данным реестров от 07.12.2013 N 10/644, от 07.12.2013 N 10/645.

Ответ на обращение от ответчика направлен не был.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что ответчик обязан оплатить оказанные медицинские услуги в полном объеме.

При этом, суд правомерно указал на то, что п.2 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.6 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст.39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2012 N 739-125.

Положениями ч.8 ст.14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст.38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п.6 ст.38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила).

Согласно п.112.2 Правил при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, выраженной в определении от 18.11.2013 N ВАС-14644/13, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Как правильно установил суд, вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2012 N 739-125, оказан по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013, заключенному с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В силу ст.ст.309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Таким образом, суд правильно посчитал, что истец, оказывая медицинскую помощь по гемодиализу и перитонеальному диализу, которые являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, действовал в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи и в пределах утвержденных тарифов.

Оценивая доводы ответчика, суд обоснованно отметил, что обязательность обращения медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС за перераспределением установленных объемов и/или выделении дополнительных объемов медицинской помощи законом не предусмотрена, превышение тарифов на оплату медицинской помощи, установленных договором, не установлено.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь, доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта в любом случае, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции принято законное и обоснованное решение, полно и правильно установлены и оценены обстоятельства дела, применены нормы материального права, подлежащие применению, и не допущено нарушений процессуального закона, в связи с чем оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Принимая во внимание изложенное и, руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.08.2015 по делу N А40-81706/15 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Э.В. Якутов

Судьи

Д.В. Каменецкий В.А. Свиридов