Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 9 декабря 2015 г. N 09АП-44986/15

город Москва

9 декабря 2015 г.

Дело N А40-100588/15

Резолютивная часть постановления оглашена 07.12.2015.

Постановление изготовлено в полном объеме 09.12.2015.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Марковой Т.Т., при ведении протокола секретарем Рясиной П.В. рассмотрев в открытом судебном заседании в порядке упрощенного производства апелляционные жалобы ОАО "РОСНО-МС" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.08.2015

по делу N А40-100588/15, принятое судьей О.В. Лихачевой (14-795)

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ ЦР Минздрава России) (142190, Москва, Троицк)

к ОАО "РОСНО-МС" (115184, Москва, Озерковская набережная, дом 30)

третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18А)

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца - Попов И.И. по доверенности от 26.12.2014;

от ответчика - Иванов Р.В. по доверенности от 01.01.2015; Бошкова О.Д. по доверенности от 12.01.2015,

от третьего лица - Ищенко Е.В. по доверенности от 12.01.2015;

установил: решением Арбитражного суда г. Москвы от 25.08.2015 с ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации взыскана стоимость оказанных медицинских услуг за март 2015 в размере 53.261, 20 руб.

В качестве третьего лица в деле участвует Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Не согласившись с выводами суда, ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, по мотивам, изложенным в жалобах.

Представители лиц, участвующих в деле в судебное заседание явились, поддержали свои доводы и возражения.

Законность и обоснованность принятого решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что с 01.01.2015 Федеральное государственное бюджетное учреждение (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ ЦР Минздрава России) осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора N ОМС-7183515/51-08-03 от 20.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории г. Москвы, заключенного между ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", по условиям, которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории г. Москвы (застрахованных лиц) в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 5.6 договора N ОМС-7183515/51-08-03 от 20.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории г. Москвы 05.03.2015 ФГБУ ЦР Минздрава России направлен счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением в марте 2015.

По решению врачебной комиссии ФГБУ ЦР Минздрава России все случаев оказания реабилитационной помощи детям из г. Москвы отнесены к "особому случаю" в реестре счетов.

В соответствии с п. 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 от 25.12.2014) медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении.

Истцом проведен учет оказанной помощи по профилю "медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 35 п. 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В связи с отказом в выплате, истец обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из наличия правовых оснований и обоснованности заявленной истцом ко взысканию с ответчика суммы задолженности.

Изучив материалы дела, доводы жалоб, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения арбитражного суда исходя из фактических обстоятельств дела, с учетом оценки представленных доказательств, решение суда первой инстанции признается законным и обоснованным по следующим основаниям.

Положениями Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (вступил в силу с 01.01.2011), регулируются правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан и ч. 2 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В свою очередь страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона.

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Из положений Закона N 323-ФЗ следует, что оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятий должен иметь самостоятельное законченное значение.

В соответствии со ст. 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. п. 1, 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу положений ч. ч. 6, 7 ст. 38, ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, п. п. 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона N 326-ФЗ и п. п. 4, 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение.

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (п. 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к приказу N 158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания п. 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно п. 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-83094 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Согласно ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием возникновения гражданских прав и обязанностей являются, в том числе и договоры.

В силу п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Из материалов дела следует, что по условиям п. 5.6 договора N ОМС-718315/51-08-03 от 29.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 75-80) медицинская организация обязуется представлять в страховую медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (л.д. 77).

05.03.2015 ФГБУ ЦР Минздрава России направлены счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением в марте 2015.

В соответствии с п. 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи (Приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 от 25.12.2014), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС и ее учет осуществляется на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении.

То обстоятельство, что вопрос по внесению в реестр новых медицинских услуг, применяемых, в том числе при реабилитации детей с нарушением слуха в настоящее время не урегулирован, не является основанием для освобождения страховой компании от выплаты, реально оказанных медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции, повторно, исследовав и оценив представленные сторонами доказательства, доводы и возражения участвующих в деле лиц, руководствуясь положениями действующего законодательства, приходит к выводу о том, что истцом в порядке, предусмотренном ст. ст. 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представлены надлежащие доказательства в обоснование заявленных требований.

Доводы фонда о том, что тарифы на оказанные истцом услуги в рамках спорного договора определены Дополнительным соглашением N 2 к Тарифному соглашению только 01.04.2015, то есть в спорный период, оказанные истцом услуги не включены в Тарифное соглашение, в связи, с чем страховая компания не обязана оплачивать подобные услуги, отклоняются.

Из материалов дела следует, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи израсходованы по целевому назначению.

Доводы ответчика применительно к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Московской области на 2015 год, судом апелляционной инстанции отклоняются, поскольку названное тарифное соглашение не распространяется на неопределенный круг лиц, спорные правоотношения, возникшие между истцом и ответчиком по характеру являются гражданско-правовыми и регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития N 158н от 28.02.2011, положениями Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" и нормами Гражданского кодекса Российской Федерации.

Не подлежит применению к спорным правоотношениям норма ст. 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании", на которую ссылается Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, поскольку названная норма регулирует порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих нарушение ФГБУ ЦР Минздрава России объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в материалы дела не представлено и данный вопрос не относится к предмету настоящего спора.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены судебного акта не имеется. Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь ч. 3 ст. 229, ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.08.2015 по делу N А40-100588/15 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа, только по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 288 АПК РФ.

Судья

Маркова Т.Т.