Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 декабря 2015 г. N 18АП-14074/15

г. Челябинск

11 декабря 2015 г.

Дело N А76-16011/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 09 декабря 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 декабря 2015 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Баканова В.В., судей Румянцева А.А. и Махровой Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания Самсоненко А.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 30 сентября 2015 г. по делу N А76-16011/2015 (судья Ефимов А.В.).

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" - Васильева И.А. (доверенность от 24.12.2014 N 197);

общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" - Морозова Н.А. (доверенность от 30.12.2014 N 119).

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" (далее - истец, ООО МЦ "Лотос") обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование-ОМС") о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 787 628 руб. 92 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 30.09.2015 (резолютивная часть объявлена 23.09.2015) в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением суда, истец обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

По мнению истца, выводы суда о том, что оплата всех без исключения внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями - исполнителями, осуществляется страховой медицинской организацией за счет средств медицинской организации - фондодержателя нельзя признать законными и обоснованными.

Суд основывает свои выводы только на пунктах 3.5 и 3.7 Тарифного соглашения, предусматривающих порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе услуг, оказанных организациями-исполнителями внешних медицинских услуг, не давая оценки условиям пункта 3.11 Тарифного соглашения, в соответствии с которым оказание внешних медицинских услуг медицинскими организациями-исполнителями осуществляется по направлениям медицинских организаций - фондодержателей, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью. Таким образом, Тарифным соглашением предусмотрены исключительные случаи, когда оплата стоимости обращений прикрепленного населения к сторонним медорганизациям оплачивается за счет средств медицинских организаций - фондодержателей.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы и требование апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям.

Представитель ответчика возразил против доводов и требования апелляционной жалобы по мотивам представленного отзыва, просил оставить решение суда без изменения, считая его законным и обоснованным.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в соответствии со статьями 268, 269 АПК РФ, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав объяснения представителей сторон, не находит оснований для отмены либо изменения судебного акта.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между ООО АльфаСтрахование-ОМС" (страховая медицинская организация) и ООО МЦ "Лотос" (организация) заключен договор N 10-03-00155 на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т.1, л.д. 10-14).

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 договора страховая медицинская организация вправе:

- получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режимах работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 3 договора организация вправе, в том числе:

- получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами;

- обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 4 договора страховая медицинская организация обязуется, в том числе:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляет акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ.

В силу пункта 5 договора организация обязуется, в том числе:

- обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;

- предоставлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объема, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации;

- предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и предоставлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора;

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляет акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ;

- предоставлять до 25 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Как указано истцом в расчете суммы задолженности (т.1, л.д. 15-16):

- за оказанные в сентябре 2014 г. медицинские услуги на сумму 3 175 373 руб. 31 коп. ответчиком оплачена сумма 3 033 247 руб. 43 коп., удержание составило 142 125 руб. 88 коп;

- за оказанные в октябре 2014 г. медицинские услуги на сумму 3 245 522 руб. 70 коп. ответчиком оплачена сумма 3 117 940 руб. 62 коп, удержание составило 127 582 руб. 08 коп;

- за оказанные в ноябре 2014 г. медицинские услуги на сумму 3 609 046 руб. 64 коп. ответчиком оплачена сумма 3 509 713 руб. 82 коп., удержание составило 91 250 руб. 96 коп;

- за оказанные в декабре 2014 г. медицинские услуги на сумму 4 606 638 руб. 16 коп. ответчиком оплачена сумма 4 491 313 руб. 84 коп., удержание составило 115 324 руб. 32 коп;

- за оказанные в январе 2015 г. медицинские услуги на сумму 5 711 443 руб. 14 коп. ответчиком оплачена сумма 5 644 133 руб. 36 коп., удержание составило 67 309 руб. 78 коп;

- за оказанные в феврале 2015 г. медицинские услуги на сумму 4 912 695 руб. 92 коп. ответчиком оплачена сумма 4 824 068 руб. 92 коп., удержание составило 88 627 руб.;

- за оказанные в марте 2014 г. медицинские услуги на сумму 4 213 888 руб. 11 коп. ответчиком оплачена сумма 4 130 841 руб. 51 коп., удержание составило 83 046 руб. 60 коп;

- за оказанные в апреле 2015 г. медицинские услуги на сумму 4 041 173 руб. 19 коп. ответчиком оплачена сумма 3 968 809 руб. 89 коп., удержание составило 72 363 руб. 30 коп.

Согласно расчету истца общая сумма удержанных ответчиком средств составила 787 629 руб. 92 коп.

Из представленных истцом актов сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой страховой медицинской организацией по подушевому нормативу финансирования за спорный период (т.2, л.д. 87-95), удержанная ответчиком величина соответствует сумме указанных в графе актов "Сумма средств, удержанных с медицинской организации - фондодержателя за полученные внешние медицинские услуги" показателей.

Истец указал, что ответчик систематически необоснованно не в полном объеме производил оплату услуг медицинского центра, ссылаясь на то, что уменьшает сумму оплаты за услуги, полученные прикрепленным к истцу населением в сторонних лечебных учреждениях

Посчитав, что у ответчика образовалась задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ООО МЦ "Лотос" обратилось в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, обосновано исходил из следующего.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются:

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими права государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

Статьей 6 Закона N 323-ФЗ закреплен механизм реализации приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, в том числе путем: соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (статья 10 Закона N 323-ФЗ).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Право на медицинскую помощь граждан закреплено в статье 19 названного закона.

В пункте 5 статьи 19 Закона N 323-ФЗ закреплено право пациента на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 гарантировано право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в названной статье указано, что гражданин имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Челябинской области на 2015 г. и плановый период 2016 г. и 2017 г., утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 24.12.2014 N 735-П, установлен перечень видов, форм и условий оказания медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, в том числе с учетом этапов оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (т.1, л.д. 20-106).

Кроме того, территориальной программой предусмотрен дифференцированный подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств обязательного медицинского страхования, необходимый для компенсации затрат по бесплатному оказанию медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Из Приложения N 4 к территориальной программе усматривается, что ООО МЦ "Лотос" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

В соответствии с пунктом 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н дифференцированные подушевые нормативы, предназначенные для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста и места жительства в субъекте Российской Федерации".

Согласно пункту 3.5 Тарифного соглашения N 14-ОМС в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.01.2015 (т.2, л.д. 14-62) оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется путем ежемесячного перечисления страховой медицинской организацией медицинской организации-фондодержателю суммы средств, рассчитанной по тарифам на основе подушевых нормативов с учетом удержания из нее суммы средств на оплату внешних медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями-исполнителями.

Оплата оказанных медицинской организацией-исполнителем внешних медицинских услуг осуществляется страховой медицинской организацией за счет средств медицинской организации-фондодержателя по тарифам для взаиморасчетов (пункт 3.7 Тарифного соглашения).

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Статьей 4 Закон N 323-ФЗ предусмотрено, что основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Соответственно, прикрепленные к ООО МЦ "Лотос" застрахованные лица не лишены права получения медицинских услуг в иных медицинских организациях, а медицинские организации, оказавшие внешние услуги - права на получение соответствующей платы за оказанные услуги.

Факт оказания внешних медицинских услуг прикрепленным к ООО МЦ "Лотос" застрахованным лицам и объем таких услуг истцом не оспаривается.

Из актов сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой страховой медицинской организацией по подушевому нормативу финансирования за спорный период (т.2, л.д. 87-95) усматривается, что истцу, помимо удержания стоимости услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями, производилось начисление платы за оказанные им самим внешние услуги (строка 6), от получения которых он не отказывался.

К каждому из таких актов сверки ответчиком приложена детализация стоимости внешних услуг, с указанием анкетных данных пациентов, даты обращения, вида услуг, тарифа (т.2, л.д. 97-157).

Таким образом, ответчиком обоснованно был произведен перерасчет стоимости амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, с учетом оказания прикрепленным к ООО МЦ "Лотос" застрахованным лицам внешних услуг и оказания самим ООО МЦ "Лотос" прикрепленным к иным медицинским организациям застрахованным лицам.

Ссылка в апелляционной жалобе на положения пункта 3.11 Тарифного соглашения не может быть принята судом апелляционной инстанции. Так, согласно пункта 3.11 Тарифного соглашения, оказание внешних медицинских услуг медицинскими организациями-исполнителями осуществляется по направлениям медицинских организаций - фондодержателей в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 20.12.2012 N 1782, а также в случаях обращения застрахованных лиц за экстренной и неотложной медицинской помощью на основании первичной медицинской документации.

Принимая во внимание буквальное содержание пункта 3.11 Тарифного соглашения, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что указанное положение регламентирует порядок оказания внешних медицинских услуг медицинскими организациями и не содержит запрета на оплату страховыми медицинскими организациями внешних медицинских услуг без учета перечисленных в нем оснований. Пункт 3.11 Тарифного соглашения не отменяет и не изменяет порядок оплаты оказанных медицинскими организациями-исполнителями внешних медицинских услуг за счет средств медицинских организаций - фондодержателей, предусмотренный пунктами 3.5 и 3.7 Тарифного соглашения.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению как неосновательные по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы истца по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на его счет.

Поскольку при подаче апелляционной жалобы истцом была оплачена государственная пошлина в сумме 2 000 руб., то есть не в полном размере, как это предусмотрено подпунктами 4 и 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, с него в доход федерального бюджета следует взыскать дополнительно государственную пошлину по апелляционной жалобе в сумме 1 000 руб.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 30 сентября 2015 г. по делу N А76-16011/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" - без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" в доход федерального бюджета государственную пошлину по апелляционной жалобе в сумме 1 000 руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

В.В. Баканов

Судьи

А.А. Румянцев Н.В. Махрова