Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 14 декабря 2015 г. N 09АП-53482/15

г. Москва

14 декабря 2015 г.

Дело N А40-81250/15

Резолютивная часть постановления объявлена 10.12.2015.

Полный текст постановления изготовлен 14.12.2015.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Румянцева П.В.

судей:	Марковой Т.Т., Кольцовой Н.Н.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Рясиной П.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.09.2015 по делу N А40-81250/15 принятое судьей Лариной Г.М. (шифр судьи: 30-636)

по иску ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (ОГРН 1047855055258, 194354, Санкт-Петербург, Северный пр.. д. 1, лит А)

к ООО "РГС-Медицина" (ОГРН 1027806865481, 121059, Москва, ул. Киевская, д. 7)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербург (196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А)

о взыскании долго в размере 964 631,56 руб.

при участии:

от истца:	Баркова М.В. по дов. от 09.12.2015;
от ответчика:	Зайцева С.Б. по дов. от 07.12.2015;
от третьего лица:	не явился, извещен;

установил:

ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" (далее - истец) обратилось в суд с иском к ООО "РГС-Медицина" (далее - ответчик) о взыскании страхового возмещения по Федеральному закону N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) в размере 964 631,56 руб.

Решением от 28.09.2015 в удовлетворении требований истца отказано полностью.

Не согласившись с принятым решением, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить в связи с неправильным применением норм материального права.

Ответчик представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просил оставить апелляционную жалобу без удовлетворения, а решение суда - без изменения.

В заседании суда стороны на своих правовых позициях настаивали.

3-е лицо в заседание суда не явилось, извещено надлежащим образом, в связи с чем судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело без его участия.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва, заслушав представителей сторон, апелляционный суд полагает необходимым отменить судебный акт, исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком заключен договор от 01.08.2011 N ЦД/11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Дополнительным соглашением от 28.01.2013 к указанному договору сторонами было согласовано изложить договор в новой редакции.

Согласно договору от 28.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющееся приложением к дополнительному соглашению от 28.01.2013, организация (истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 9 указанного договора от 28.01.2013 договор действует со дня подписания и до 31 декабря 2013 года.

Согласно условиям договора ответчик принял на себя обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Истцом оказаны медицинские услуги по указанному выше договору на сумму 4 254 197 руб. 44 коп., в связи с оплатой ответчиком оказанных медицинских услуг частично на сумму 3 289 565 руб. 88 коп., образовалась задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в сумме 964 631 руб. 56 коп.

Решениями Комиссии в течение 2013 года были установлены и впоследствии откорректированы объемы предоставляемой медицинской помощи и финансовых средств, в пределах которых на основании заключенного договора стороны осуществляют деятельность в сфере ОМС.

Согласно решению Комиссии от 30.12.2013 N 12 по результатам корректировки для истца определены объемы предоставления в рамках базовой программы ОМС специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара лицам, застрахованным ответчиком, в количестве 9 683 пациенто-дней и соответствующих финансовых средств на оплату оказанной медицинской помощи на сумму 41 616 771 руб.

Разделом 2 указанного решения Комиссии от 30.12.2013 N 12 и п. 1 дополнительного соглашения к ГТС N 10 установлено, что предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх 100 % распределенного для неё объема финансовых средств на 2013 год, установленного решением Комиссии от 30.12.2013, подлежат возмещению в размере 35%.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции основывался на том, что истец за корректировкой объемов в Комиссию не обращался, указанное решение Комиссии не обжаловал, а ответчиком в рамках утвержденных объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС оплачены истцу услуги в полном объеме, при этом ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций.

Между тем указанные выводы не могут быть приняты во внимание судебной коллегией в связи со следующим.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Санкт-Петербурга 28.12.2012 N 739-125, оказан по договору N ЦД/11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.08.2011 и дополнительному соглашению к нему от 28.01.2013, заключенному с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 10 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложение 8 к Порядку).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом и являющиеся основанием для уменьшения суммы оплаты за оказанную медицинскую помощь в адрес истца не направлялись, в связи с чем истец не имел возможности обжаловать решение страховой медицинской организации об уменьшении оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт I статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства плату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни ночек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Медицинская организация по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Президиума ВАС РФ N ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии со статьей 39 главы 8 "Система договоров в системе обязательного медицинского страхования" Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

При этом, отклоняя доводы ответчика, судебная коллегия отмечает, что в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н, не предусмотрено право медицинской организации обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за выделением средств нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, в соответствии с пунктом 6 статьи 38 "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" Закона об ОМС и пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. N 1030н, право обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных, предусмотрено для страховой медицинской организации.

Медицинская организация - истец по делу - не является стороной по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в связи с чем не направляла заявку в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области для дополнительного финансирования оплаты оказанной медицинской помощи.

Кроме того, в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с: повышенной заболеваемостью; увеличением тарифов на оплату медицинской помощи; увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227, в том числе, основание для выделения дополнительного финансирования в связи с увеличением количества застрахованных лиц.

Таким образом, оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами имеющимися в деле, а именно: сводным счетом за декабрь 2013 г., реестрами для оплаты за оказанные медицинские услуги, расчетом исковых требований (т. 1 л.д. 40-128) и не оспаривается ответчиком.

В связи с изложенными обстоятельствами, апелляционная жалоба подлежит удовлетворению, а решение суда отмене с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 110, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 28.09.2015 по делу N А40-81250/15 отменить.

Взыскать с ООО "РГС-Медицина" в пользу ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" сумму долга в размере 964 631, 56 рублей, расходы по уплате государственной пошлины по иску в сумме 22 292, 63 рублей и по апелляционной жалобе в сумме 3 000 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

П.В. Румянцев

Судьи

Н.Н. Кольцова Т.Т. Маркова