Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 февраля 2016 г. N 09АП-2536/16

г. Москва

29 февраля 2016 г.

Дело N А40-101011/15

Резолютивная часть постановления объявлена 29 февраля 2016 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 февраля 2016 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Семикиной О.Н.,

судей: Левиной Т.Ю., Поповой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Егоровым А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и открытого акционерного общества страховая компания "РОСНО-МС",

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.11.2015,

по делу N А40-101011/15, принятое судьей Сорокиным В.П. (шифр судьи: 83-824)

по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ПОЛИКЛИНИКА N 5" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН 1037739245059, адрес: 119121, г. Москва, ул. Плющиха, д. 14)

к открытому акционерному обществу страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, адрес: 115184. г. Москва, наб. Озерковская, д. 30)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Александрова Е.Б. по приказу N 46лс от 26.01.2016, Киоса М.М. по доверенности N 56/588/35-6 от 08.05.2015, Александрова М.Е. по доверенности N 56-755/35-6 от 16.06.2015;

от ответчика: Максимов Д.Б. по доверенности N МС-10 от 01.01.2016;

от третьего лица: Ищенко Е.В. по доверенности N 5 от 11.01.2016, Наумов А.М. по доверенности N 6 от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ПОЛИКЛИНИКА N 5" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ОАО Страховая компания "Росно" о взыскании задолженности в размере 260.721 руб. 11 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 27.11.2015 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением Арбитражного суда города Москвы 27.11.2015, ответчик и третье лицо, обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просят отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционных жалоб и возражений на нее, находит решение Арбитражного суда города Москвы от 27.11.2015 не подлежащим изменению или отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ФГБУ "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (далее - истец) и ОАО страховая компания "Росно МС" (далее - ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N омс-7149914/51-08-03 от 29 декабря 2014 года, согласно условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико - экономического контроля, медико -экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно статье 8 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием возникновения гражданских прав и обязанностей являются, в том числе и договоры.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, при этом, односторонний отказ от исполнения обязательства или одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Суд первой инстанции установил, что в январе 2015 года истцом была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 4063 раз, что подтверждается актом медико -экономического контроля от 19.02.2015 года. Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, застрахованным лицам за январь 2015 года ответчиком истцу не высказывал и не заявлял. Как следует из акта контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 373.672 руб. 82 коп. Однако, ответчик оплатил медицинскую помощь, оказанную истцом в размере 112.951 руб. 71 коп., что подтверждается платежным поручением N 897 от 27.02.2015.

Однако, оплата ответчиком произведена не в полном объеме и задолженность по оплате услуг составляет 260.721 руб. 11 коп.

Права и обязанности сторон закреплены в разделе 2 договора, согласно п.4.1 которого, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательною медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждою месяца включительно.

В соответствии с п.4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п.5.1 и п.5.2 организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Медицинские организации-участники обязательного медицинского страхования в г.Москве формируют реестры услуг и счета на оплату и направляют их страховым медицинским организациям в автоматизированном режиме с применением ППО АИС ОМС.

Истцом сформирован и направлен ответчику счет за январь 2015 года, что подтверждается протоколом приемки к оплате счета с указанием заявленных истцом количества пациентов, количества услуг и стоимости медицинской помощи.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за январь 2015 года ответчиком истцу заявлено не было.

Таким образом, задолженность по оплате услуг составила 260.721 руб. 11 коп., что послужило основанием для обращения ФГБУ "Поликлиника N 5" с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Суд апелляционной инстанции установил, что тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год истец отнесен к перечню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.

Согласно п.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст.15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п.2 ст.16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п.3 ст.21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 г. от 25.12.2014, на которое ссылается ответчик, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в Приложение 1.2 "Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах" к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (ст.3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п.6 ст.39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г.Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции необоснованным отказ ответчика от оплаты оказанной помощи.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями ч.8 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ст.309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статья 310 Гражданского кодекса РФ указывает, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательств, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускается также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

В соответствии со ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст.71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Поскольку истцом оказаны услуги в соответствии с условиями договора, доказательства иного в материалах дела отсутствуют, оснований для отказа в исковых требованиях не имеется, в связи с чем сумма задолженности за оказанные услуги в размере 260.721 руб. 11 коп. судом первой инстанции взыскана с ответчика в пользу истца обоснованно.

При таких обстоятельствах, апелляционная инстанция приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь, доводы ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционных жалобах, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения суда от 19.11.2015 г.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст.110, 176, 266, 267, 268, 269, 270 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.11.2015 по делу N А40-101011/15 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и открытого акционерного общества страховая компания "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

О.Н. Семикина

Судьи

Т.Ю. Левина Г.Н. Попова