Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 марта 2016 г. N 09АП-3703/16

г.Москва

4 марта 2016 г.

Дело N А40-75934/15

Резолютивная часть постановления объявлена 25.02.2016.

Полный текст постановления изготовлен 04.03.2016.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Алексеевой Е.Б.,

судей: Левиной Т.Ю., Семикиной О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Егоровым А.М.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр Диализа Санкт-Перербург"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 14.12.2015 по делу N А40-75934/15, принятое судьей Г.С. Чекмаревым,

по иску ООО "Центр Диализа Санкт-Перербург" (ОГРН 1047855055258)

к АО "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора - территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Санкт-Петербург

о взыскании денежных средств

при участии в судебном заседании:

от истца: Нечаева М.В. по доверенности от 03.12.2015;

от ответчика: Цыренов А.А. по доверенности N 318 от 30.10.2015, Табуева Н.Н. по доверенности N 82 от 14.01.2016, Хаснутдинова А.И. по доверенности N 271 от 20.07.2015;

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа Санкт-Петербург" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с исковым заявлением к АО "СОГАЗ-Мед" о взыскании задолженности в размере 80 145 руб. 81 коп.

Решением от 15.12.2015 в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить в связи с неправильным применением норм материального права.

Ответчик и третье лицо представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просили оставить апелляционную жалобу без удовлетворения, а решение суда - без изменения.

Представитель третьего лица, надлежащим образом извещенного о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явился. В соответствии со ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 Арбитражного процессуального кодекса РФ, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов, заслушав представителей истца и ответчика, апелляционный суд полагает необходимым отменить судебный акт, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2010 между истцом и ответчиком заключен договор N ГМф-22/ОМ/374/10 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и дополнительное соглашение от 01.01.2013 к договору.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. договора).

Согласно п.4.1 договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п.4.1. и 4.2. договора, ответчик до 25 числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца, и произвести окончательный расчет до 15 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Как установлено судом первой инстанции, за период с 01.11.2013 по 30.11.2013 истцом было выполнено 65 процедур гемодиализа и 5 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным у ответчика в г.Санкт-Петербурге.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии (в соответствии с дополнительным соглашением N 10 и приложением N 4 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования г.Санкт-Петербурга на 2013 г.) в размере: гемодиализ - 345 руб. 90 коп. (с 01.10.2013); амбулаторное ведение больного с хронической почечной недостаточностью с 01.10.2013 по 31.12.2013 в размере 2 234 руб. 16 коп.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь месяц 2013 года составила 293 654 руб. 30 коп.

Истцом в порядке, предусмотренном заключенным договором, были направлены ответчику сводный счет N цДиализа/18638-СОГАЗ-Мед/2013/12 от 31.12.2013 для оплаты за оказанные медицинские услуги на общую сумму 293 654 руб. 30 коп., а также документы, подтверждающие факт оказания услуг в ноябре месяце 2013 года: сводный счет NцДиализа/18638-СОГАЗ-Мед/2013/12 от 31.12.2013 за декабрь 2013 г. для оплаты за оказанные медицинские услуги; реестр N10/629 для оплаты за оказанные медицинские услуги (общий) от 07.12.2013.

По результатам медико-экономического контроля согласно акту N цДиализа/18638-Г I ГлЗ-Мед/2013/12 от 01.01.2014 медико-экономического контроля, сводного счета N цДиализа/18638-СОГАЗ-Мед/2013/12 от 31.12.2013 истцу было отказано в оплате за оказанную медицинскую помощь в сумме 80 145 руб. 81 коп. по коду дефекта 5.3.2 (62э): "включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС".

При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

По результатам медико-экономического контроля, указанным в акте МЭК, ответчиком была осуществлена частичная оплата за медицинскую помощь, оказанную истцом в ноябре месяце 2013 года, и составила 213 508 руб. 49 коп., что подтверждается платежным поручением от 19.01.2014 N 722.

Истцом был направлен ответчику протокол разногласий от 18.03.2014 N 1803/1 с приложением сводного счета N цДиализа/18638-СОГАЗ-Мсд/2013/12 от 31.12.2013 на оплату медицинской помощи, который ответчик оставил без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции основывался на том, что ответчиком в рамках утвержденных объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС оплачены истцу услуги в полном объеме, при этом ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций.

Между тем указанные выводы не могут быть приняты во внимание судебной коллегией в связи со следующим.

В соответствии с п.1, 4, 5 ст.4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 п.1 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подп.1, 2, 3 п.2 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.4, 5 ст.15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии со ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подп.1 п.1 ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.6 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Санкт-Петербурга 28.12.2012 N 739-125, оказан по договору от 01.01.2010 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-22/ОМ/374/10 и дополнительному соглашению к нему от 01.01.2013, заключенному с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст.41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подп.2 п.8 ст.33 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.1 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Пунктом 1 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п.6 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н.

Согласно п.112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Медицинская организация по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Президиума ВАС РФ N ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

В силу положений ст.309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст.310 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии со ст.39 главы 8 "Система договоров в системе обязательного медицинского страхования" Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями ч.8 ст.14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно п.1 ст.779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

При этом, отклоняя доводы ответчика, судебная коллегия отмечает, что в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н, не предусмотрено право медицинской организации обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за выделением средств нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, в соответствии с п.6 ст.38 "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и п.3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, право обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных, предусмотрено для страховой медицинской организации.

Медицинская организация - истец по делу - не является стороной по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в связи с чем не направляла заявку в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г.Санкт-Петербурга для дополнительного финансирования оплаты оказанной медицинской помощи.

Кроме того, в соответствии с п.6 ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с: повышенной заболеваемостью; увеличением тарифов на оплату медицинской помощи; увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Аналогичные положения предусмотрены п.7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227, в том числе, основание для выделения дополнительного финансирования в связи с увеличением количества застрахованных лиц.

Таким образом, оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами имеющимися в деле, а именно: сводным счетом за декабрь 2013 г., реестрами для оплаты за оказанные медицинские услуги, расчетом исковых требований и не оспаривается ответчиком.

В связи с изложенными обстоятельствами, апелляционная жалоба подлежит удовлетворению, а решение суда отмене с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст.110 АПК РФ и относятся на ответчика.

Руководствуясь ст.ст.110, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г.Москвы от 14.12.2015 по делу N А40-75934/15 отменить.

Взыскать с Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург" задолженность в размере 80 145 руб. 81 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины по иску в размере 3 205 руб. 83 коп. и по апелляционной жалобе в размере 3 000 руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.Б. Алексеева

Судьи

Т.Ю. Левина О.Н. Семикина