Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 9 марта 2016 г. N 09АП-60171/15

Москва

09 марта 2016 г.

Дело N А40-100586/15

Резолютивная часть постановления объявлена 29 февраля 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 марта 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи А.С. Маслова,

судей О.Г. Мишакова и М.С. Сафроновой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания А.Г.Ольковой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" на решение арбитражного суда города Москвы от 10.12.2015 по делу N А40-100586/15, принятое судьей Т.В. Пономаревой по иску ФГБУ Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Минздрава России к АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" о взыскании 254 673,08 руб.

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

при участии в судебном заседании:

от МГФОМС - Иващенко Е.В. по дов. от 11.01.2016; Мазина Н.Д. по дов. от 11.01.2016; Наумов А.М. по дов. от 11.01.2016;

от АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" - Николаев В.Г. по дов. от 29.02.2015;

от ГБУ ЦР Минздрава России - Попов И.И. по дов. от 06.12.2014;

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ ЦР Минздрава России, истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (далее - АО "Страховая группа "Спасские ворота-М", ответчик) о взыскании суммы задолженности в размере 254 673,08 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС, третье лицо). Решением Арбитражного суда города Москвы от 10.12.2015 указанный иск ФГБУ ЦР Минздрава России удовлетворен, с АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" взыскано в пользу истца задолженность в сумме 254 673,08 руб.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и МГФОМС обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просили его отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель апелляционной жалобы указывает на то, что суд первой инстанции необоснованно не применил подлежащие применению нормы Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и принятых в соответствии с ним нормативно-правовых актов: раздел IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273, п. 4.8 Территориальной программы, положения Тарифного соглашения, п. 2.8 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию, являющейся неотъемлемой частью Тарифного соглашения. Кроме того, МГФОМС обращает внимание суда апелляционной инстанции на то, что ни Федеральным законом N 326-ФЗ, ни Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрена оплата медицинской помощи по фактическим затратам.

АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" в своей апелляционной жалобе указывает на то, что судом первой инстанции необоснованно не принято во внимание то обстоятельство, что счета за февраль и март 2015 года не приняты ответчиком к рассмотрению из-за допущенных истцом нарушений в структуре заявленной в счетах информации, а именно произвольное отнесение к медицинским услугам услуг "по реабилитации детей в условиях круглосуточного стационара".

Судебное разбирательство по рассмотрению апелляционных жалоб МГФОМС и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" откладывалось судом в порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Сведения об отложении судебного разбирательства размещены на официальном сайте в сети Интернет.

По основаниям, предусмотренным статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Порывкина П.А. на судью Сафронову М.С.

В судебном заседании представители АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и МГФОМС поддержали доводы своих апелляционных жалоб, просили оспариваемое решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представитель АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" на доводы апелляционных жалоб возражал, в том числе по мотивам, изложенным в приобщенном к материалам дела отзыве.

Рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав явившихся в судебное заседание лиц, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены или изменения решения арбитражного суда, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Программа) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - территориальная программа).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинское учреждение, включенное в названную программу, в силу пункта 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н (далее - Правила) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 127 Правил на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено судом первой инстанции, с 1 января 2015 года ФГБУ ЦР Минздрава России осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора N 13/04-5-2015 от 26.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы, заключенного между АО "Страховая группа "Спасские ворота-М".

По указанному договору медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории города Москвы (застрахованных лиц), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а АО "Страховая группа "Спасские ворота-М", обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.6 договора N 13/04-5-2015 от 26.12.2014 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы 05.03.2015 ФГБУ ЦР Минздрава России был направлен счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением в феврале и марте 2015 года.

По решению врачебной комиссии ФГБУ ЦР Минздрава России все случаи оказания реабилитационной помощи детям из города Москвы отнесены к "особому случаю" в реестре счетов.

Поскольку в соответствии с пунктом 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, и ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении, истец провел учет оказанной помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 35 п. 7 Федерального закона N 326-ФЗ).

Однако АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" оплату по счетам за оказанные медицинские услуги не произвела, в связи с чем ФГБУ ЦР Минздрава России обратилось с рассматриваемым в рамках настоящего дела иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковое заявление истца, исходил из того, что в силу условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 13/04-5-2015 от 26.12.2014 и приведенных положений закона обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи лежит именно на ответчике.

Суд апелляционной инстанции соглашается с таким выводом Арбитражного суда города Москвы.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно пункта 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Истец, являясь специализированным медицинским учреждением, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи. Таким образом, помещение в стационар является медицинской услугой, необходимой для оказания квалифицированной медицинской помощи нуждающемуся в ней больному ребенку.

Доказательств того, что истцом в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам оказаны услуги с превышением установленных объемов, либо претензий по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи на заявленную сумму ответчиком не представлено. Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что требование истца о взыскании задолженности в размере 254 673,08 руб. подлежит удовлетворению.

Судом апелляционной инстанции были рассмотрены все доводы, изложенные в апелляционных жалобах, однако они были предметом рассмотрения суда первой инстанции и отклонены, как ошибочные и основанные на неправильном толковании норм материального права.

По сути, доводы апелляционных жалоб сводятся к несогласию с оценкой доказательств судом первой инстанции, с которой соглашается суд апелляционной инстанции.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции обоснованным, соответствующим нормам материального права и фактическим обстоятельствам дела, в связи с чем не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб по изложенным в них доводам.

Руководствуясь статьями 266 - 269, 271 Арбитражного процессуального Кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 10.12.2015 по делу N А40-100586/15 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.С. Маслов

Судьи

О.Г. Мишаков П.А. Порывкин