Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 4 июля 2016 г. N Ф05-8385/16 настоящее постановление оставлено без изменения
Требование: о взыскании денежных средств, о взыскании долга по договору на оказание услуг
Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе
г. Москва |
|
14 марта 2016 г. |
Дело N А40-154875/15 |
Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2016 г.
Постановление изготовлено в полном объеме 14 марта 2016 г.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
Председательствующего судьи: Яремчук Л.А.,
Судей: Елоева А.М., Сазоновой Е.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Карамышевой Д.М,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Закрытого акционерного общества "Страховая группа "Спасские Ворота-М" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования
на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.12.2015 г.
по делу N А40-154875/15,
принятое судьей Ишановой Т.Н. (шифр судьи 59-1211),
по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059, 119121, г. Москва, ул. Плющиха, д.14)
к Закрытому акционерному обществу "Страховая группа "Спасские Ворота-М" (ОГРН 1027739449913, 117209, г. Москва, ул. Болотниковская, д.53, корп.1)
третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18А)
о взыскании денежных средств,
при участии в судебном заседании:
от истца: Киоса М.М. по доверенности от 08.06.2015, Александрова М.Е. по доверенности от 16.06.2015, Александрова Е.Б. по доверенности от 26.01.2016;
от ответчика: не явился, извещен;
от третьего лица: Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2016;
УСТАНОВИЛ:
ФГБУ "Поликлиника N 5", с учетом уточнения исковых требований в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" задолженности по договору оказания медицинских услуг N 01/57-5-2015 от 26.12.2014 года в сумме 571 224 руб. 04 коп..
Решением суда от 25.12.2015 года требования ФГБУ "Поликлиника N 5" удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований.
АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования не согласились с решением суда первой инстанции, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела и неправильное применение судом норм материального права.
ФГБУ "Поликлиника N 5" представило письменные отзывы, в которых считает доводы апелляционных жалоб необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.
Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, выслушав объяснение представителей истца и третьего лица, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.
Как следует из материалов дела, 26.12.2014 года между ФБУ "Поликлиника N 5" (организация) и ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" (страховая медицинская организация) был заключен договор N 01/57-5-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.
По условиям пункта 4.3 договора, страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля медицинскому учреждению в сроки, определенные порядком организации контроля.
Во исполнение условий договора истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в январе 2015 года - 3 155 раз, в феврале 2015 года - 4 349 раза, на общую сумму 824 210 руб. 20 коп., что подтверждается актами медико-экономического контроля от 18.02.2015 года и от 19.03.2015 года, без претензий и замечаний по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.
Однако, ответчик произвел частичную оплату оказанных истцом услуг медицинской помощи на общую сумму 252 986 руб. 16 коп., что подтверждается платежными поручениями N 520 от 27.02.2015 года, N 342 от 25.03.2015 года и перед истцом имеет задолженность в сумме 571 224 руб. 04 коп..
Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.
Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.
Согласно ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года N 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.
Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, как считает ответчик, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона "Об ОМС").
Положениями части 8 статьи 14 вышеназванного Закона установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н.
В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС), в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом, в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года N 158н.
Приложением 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год, на который ссылается ответчик, утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций, данным Перечнем не предусмотрен.
В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС), в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом, в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам. Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года N 158н.
В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.
Поскольку со стороны ответчика не представлены доказательства по оплате оказанных услуг, то выводы суда первой инстанции о взыскании в пользу истца документально подтвержденной задолженности, правомерны.
Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.
Приведенные в апелляционной жалобе доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.
Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда г.Москвы от 25.12.2015 г. по делу N А40- 154875/15 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Закрытого акционерного общества "Страховая группа "Спасские Ворота-М" и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.
Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.
Председательствующий судья |
Л.А.Яремчук |
Судьи |
А.М.Елоев |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Номер дела в первой инстанции: А40-154875/2015
Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 4 июля 2016 г. N Ф05-8385/16 настоящее постановление оставлено без изменения
Истец: МГФОМС, ФГБУ " Поликлиника N 5", ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА N5" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Ответчик: АО " Спасские Ворота -М", АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М"
Третье лицо: МГФОМС