Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 марта 2016 г. N 09АП-5898/16

г. Москва

18 марта 2016 г.

Дело N А40-46253/15

Резолютивная часть постановления объявлена 16 марта 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 марта 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего-судьи Сазоновой Е.А.

Судей: Юрковой Н.В., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Карамышевой Д.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и Закрытого акционерного общества "МАКС-М"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.12.2015 г.

по делу N А40-46253/15, принятое судьей Романовым О.В. (шифр судьи 43-368)

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН 1037739245059, 119121, г. Москва, ул. Плющиха, д. 14)

к Закрытому акционерному обществу "МАКС-М" (ОГРН 1027739099772, 115184, г. Москва, ул. Ордынка М., 50)

с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

о взыскании 922.177 руб. 28 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: Киоса М.М. по доверенности от 08.06.2015, Александрова М.Е. по доверенности от 16.06.2015, Александрова Е.Б. по доверенности от 26.01.2016;

от ответчика: Федотов М.Ю. по доверенности от 20.02.2016;

от третьего лица: Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Федеральное государственное бюджетное учреждение "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации с исковым заявлением к Закрытому акционерному обществу "МАКС-М" о взыскании 922 177 руб. 28 коп. - долга.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30 декабря 2015 года по делу N А40-46253/15 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Заявители полагают, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представители ответчика и третьего лица поддержали доводы апелляционных жалоб, просили решение отменить, апелляционные жалобы удовлетворить.

Представитель истца в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобы без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционных жалоб, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что 29.12.2014 года между федеральным государственным бюджетным учреждением "Поликлиника N 5" Управления делами Президента Российской Федерации (Истец) и ЗАО "МАКС-М" (Ответчик) был заключен Договор N 515 12/76-048 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно разделу 1 "Предмет договора" истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОТВЕТЧИК - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался: " Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ИСТЦОМ в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать Акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля ИСТЦУ в сроки, определенные порядком организации контроля ".

Согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из ч.1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как усматривается из материалов дела, в январе 2015 года Истцом оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС: -15 190 раз, что подтверждается Актом МЭК от 06.02.2015 года.

Как следует из Акта МЭК от 06.02.2015, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 1 296 826 рублей 05 копеек.

Несмотря на то, что претензий к качеству, срокам, объемам оказанной медицинской помощи не предъявлялись, Ответчик оплатил оказанную медицинскую помощь только в размере 374 648 рублей 77 копеек.

Задолженность за оказанную медицинскую помощь составляет - 922 177 рублей 28 копеек.

Медицинские услуги, которые были оказаны, по мнению Ответчика, пациентам, прикрепленным к другим медицинским организациям (далее-МО) и не имеющим от них направления, не были приняты к оплате.

Согласно п.1 ст. 41 Конституции РФ "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь".

Согласно п.1 ст. 11 ФЗ РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" отказ в оказании медицинскую помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ "Об ОМС" застрахованные лица при обращении в МО за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи".

То есть закон не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 ст.21 ФЗ "Об основах охраны здоровья": "Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1. по направлению врача-терапевта участкового, врача-специалиста..; 2. в случае самостоятельного обращения гражданина в МО...".

В соответствии с ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года N 543Н: "Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в М.О.".

То есть пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую МО без каких-либо направлений.

Следовательно, ссылка Ответчика на то, что подлежит оплате только медицинскую помощь, оказываемая по направлению, противоречит действующему законодательству.

Договор между Истцом и Ответчиком был заключен в соответствии со ст.39 ФЗ от 29.10.2010 года N 326-ФЗ "Об ОМС" и Приказом Минздрава РФ от 24.12. 2012 года N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС".

В соответствии с п.1 Договора и п.2 ст. 39 ФЗ "Об ОМС" Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, а не в соответствии с Тарифным соглашением, на которое ссылается ответчик.

П. 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения определяет, что "раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты мед. помощи, установленных территориальной программой ОМС".

Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации, не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)".

Ни в вышеуказанном приказе, ни в одном из федеральных, отраслевых, территориальных законодательных документов не предусмотрено ни горизонтальных расчетов между лечебно-профилактическими учреждениями, ни требований направления у пациентов, поскольку это бы дискриминировало как права МО, так и права граждан.

Кроме того, включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в Приложение 1.2. к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке, без согласования с Истцом.

Приложением 13.1 к тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате мед. помощи (уменьшения оплаты мед. помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию мед. помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где разделом 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации; такой недостаток как отсутствие направления других МО, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи по ОМС. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления других медицинских организаций.

При этом вышеуказанное приложение содержит Раздел 1. "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц", на основании которого МО могут отказать в оплате медицинской помощи, в случае непредставлении медицинской помощи.

Довод ответчика о том, что Истец относится к МО, "оказывающим медицинскую помощь по ОМС застрахованным лицам, направленным из других медицинских организаций на основании соответствующего направления", правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а "наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС" (ст. 3 ФЗ "Об ОМС").

Об этом свидетельствует и п. 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного страхования (далее - МГФОМС), в соответствии с которым основной задачей МГФОМС является "обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС".

Таким образом, если бы Истец отказался оказать медицинскую помощь застрахованному лицу при наступлении страхового случая, это было основанием и для МГФОМС предъявить претензии к Истцу.

В соответствии с п. 6 ст. 39 ФЗ "Об ОМС" "оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС" (п.6 ст.39 ФЗ "Об ОМС").

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере ОМС (разработанных ФФОМС) "в реестр счетов МО вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации". Поля в реестре для указаний сведений о направлении не предусмотрено. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи "является основанием для оплаты страховой медицинское организацией медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам".

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхование (утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н).

В соответствии с п. 8 ст. 39 ФЗ "Об ОМС" "За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС МО уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором" (п.8 ст.39 ФЗ "Об ОМС").

Как правильно установил суд первой инстанции, претензий к срокам, качеству и объему оказанных услуг от Ответчика не поступало.

ФГБУ "Поликлиника N 5: находится на одноканальном финансировании из средств ОМС, других источников бюджетного финансирования у Истца не имеется.

Доказательств оплаты оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Поскольку в силу статей 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться в соответствии с условиями договора и требованиями закона и односторонний отказ от исполнения обязательств или их изменение не допустимы, а статьей 781 указанного кодекса предусмотрена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в срок и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг, и доказательств погашения образовавшейся задолженности ответчиком не представлено, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод о том, что требование истца о взыскании 922 177 руб. 28 коп. задолженности по оказанным услугам законно, доказано и подлежит удовлетворению.

МГФОМС в жалобе указал, что "согласно п. 4.10. при реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС:

4.10.1 При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации...;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)".

Однако, МГФОМС не уточнил тот факт, что Истец не имеет прикрепленного контингента и оплата Истцу должна производиться в соответствии с Территориальной программой за единицу объема оказанной медицинской помощи.

Довод заявителей жалоб о том, что акт медико-экономического контроля N 5105932М1015 от 06.02.2015 г в судебном порядке обжалован не был, апелляционная коллегия не принимает во внимание, поскольку в соответствии с законодательством Российской Федерации, Договором Истец в праве, а не обязан обжаловать Акт МЭК.

Более того, истец направлял претензию и Ответчику и в МГФОМС в сроки, установленные законодательством.

В соответствии с п.1 ст. 45 ФЗ "Об ОМС" "полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ", а не направление.

Пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в медицинскую организацию без каких-либо направлений.

Ни в одном из федеральных, отраслевых, территориальных законодательных документов не предусмотрено требования направления у пациентов, поскольку это бы дискриминировало как права граждан, так и права медицинских организаций.

Стоит отметить, что оказание медицинской помощи застрахованному лицу, при наступлении страхового случая без направления не является ни нарушением ни Договора, ни законодательства Российской Федерации.

При этом Договор обязывает Истца "бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования" (п. 5.2.Договора). В случае неоказания медицинской помощи Истец несет ответственность в соответствии с п.6.1 Договора и ст. 39 ФЗ "Об ОМС"

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное решение на основании ст.ст. 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307, 309, 310, 314, 328, 401, 420-425, 431-434, 779-783 ГК РФ и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителями не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.12.2015 г. по делу N А40-46253/15 оставить без изменения, апелляционные жалобы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования и Закрытого акционерного общества "МАКС-М" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А.Сазонова

Судьи

Н.В.Юркова Л.А.Яремчук