Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18 марта 2016 г. N 01АП-449/16

г. Владимир

18 марта 2016 г.

Дело N А43-19061/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 18 марта 2016 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Долговой Ж.А.,

судей Вечканова А.И., Богуновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Прядко Л.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.12.2015 по делу N А43-19061/2015,

принятое судьей Назаровой Е.А.,

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Облака" (ОГРН 1105260012010, ИНН 5260286505), к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721),

с участием третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

о взыскании 57 054 руб. 20 коп.

В судебном заседании приняли участие:

от истца - Хрящев И.В., по доверенности 11.01.2016 (сроком на один год);

от ответчика - Цибисова Ю.А., по доверенности N МС-71 от 01.01.2016 (сроком до 31.12.2016);

от третьего лица - не явился, извещен.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Облака" (далее - ООО "Облака", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ОАО СК "РОСНО-МС", ответчик) о взыскании 57 054 рублей 20 копеек долга по договору от 09.01.2013 N 91/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Решением от 11.12.2015 Арбитражный суд Нижегородской области полностью удовлетворил заявленные требования.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО СК "РОСНО-МС" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с неприменением закона, подлежащего применению.

В обоснование своих возражений заявитель отметил, что действующим в спорный период договором установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (пункт 5.3.2 Приложения 8), а также на действующее в спорный период Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год (Приложение N 28), указал, что предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, относится к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

С точки зрения заявителя, оказанные истцом в декабре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В отзыве на апелляционную жалобу третье лицо согласилось с доводами апелляционной жалобы, просило отменить решение суда первой инстанции.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу, поддержанном в судебном заседании, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица, извещенного о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проанализировав материалы дела и доводы сторон, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между ООО "Облака" и ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2012 N 91/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 4.1 договора).

В силу пункта 4.1 договора в редакции дополнительного соглашения от 30.12.2014 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца, перечислить средства обязательного медицинского страхования на расчетный счет организации за оказанную в декабре медицинскую помощь на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 января 2015 года включительно.

Ответчик также обязался до 5-го числа каждого месяца включительно направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца (пункт 4.2 договора).

В пункте 9 установлен срок действия договора с 01.01.2013 по 31.12.2013.

Согласно пункту 10 договора действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Истец в период с 22.12.2014 по 31.12.2014 оказал медицинские услуги на общую сумму 212 544 руб. 08 коп.

08.01.2015 ООО "Облака" направило в адрес ответчика реестр счетов и счет на оплату оказанной в декабре 2014 года медицинской стоматологической помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 212 544 рублей 08 копеек.

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 18.01.2015 N 113 ОАО Страховая компания "РОСНО-МС" отказало ООО "Облака" в оплате 57 054 рублей 20 копеек по мотиву оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Отказ послужил основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Нижегородской области руководствовался следующими нормами материального права, применение которых суд апелляционной инстанции считает правильным.

Согласно пункту 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Из положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения договора допускается в исключительных случаях прямо указанных в законе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Факт оказания ООО "Облака" медицинских услуг в сумме 212 544 руб. 08 коп. в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам ответчиком не оспаривается и подтверждён представленными доказательствами.

Доказательств, опровергающих данный факт, а также доказательств предъявления к оплате истцом стоимости медицинских услуг, не включенных в программу обязательного медицинского страхования, некачественного оказания услуг или применения ненадлежащих тарифов ни ответчик, ни третье лицо не представили.

Вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил суду доказательств исполнения обязательств по оплате оказанных истцом медицинских услуг в полном объеме, в связи с этим суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования о взыскании задолженности в размере 57 054 рублей 20 копеек.

Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных Обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

То обстоятельство, что истец не обратился в Комиссию с просьбой о корректировке объемов медицинской помощи, не может освобождать ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг. Из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Таким образом, ответчик также имел возможность обратиться в комиссию с соответствующей просьбой о корректировке объемов.

Довод заявителя о том, что оказанные истцом в декабре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняется в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2011 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Реестром на оплату при оказании стоматологической помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем истец оказал медицинскую помощь.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые бы не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, а в апелляционной инстанции могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта. В связи с этим признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда.

С учетом изложенного, решение суда является законным и обоснованным. Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении спора судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.12.2015 по делу N А43-19061/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Ж.А. Долгова

Судьи

А.И. Вечканов Е.А. Богунова