Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 1 апреля 2016 г. N 07АП-1764/16

г. Томск

01 апреля 2016 г.

Дело N А67-8691/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 25 марта 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 01 апреля 2016 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд

в составе судьи Павловой Ю.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ташлыковой М.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по апелляционной жалобе закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (апелляционное производство N 07АП-1764/2016) на решение Арбитражного суда Томской области от 10 февраля 2016 года по делу N А67-8691/2015, рассмотренному в порядке упрощенного производства,(судья Токарев Е. А.)

по иску областного государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 3" (ИНН 7018014649, ОГРН 1027000878640)

к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772),

с участием в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789),

о взыскании 297 535 рублей 84 копеек,

с участием в судебном заседании представителей:

от истца: Титова М.С. по доверенности от 11.01.2016,

от ответчика: Киселева М.В. по доверенности от 27.11.2015

от третьего лица: Лыкова П.В. по доверенности N 3 от 14.03.2016,

УСТАНОВИЛ:

Областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 3" (далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" в лице Томского филиала (далее - страховая компания) о взыскании 297 535 рублей 84 копеек суммы, не принятой к оплате страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь.

Исковые требования обоснованы статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), статьями 9, 14, 20, 37-39 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), статьями 11, 19, 81 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья) и мотивированы отказом от оплаты медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре за период с октября по декабрь 2014 года.

Определением суда от 11.12.2015 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС).

В отзыве ответчик иск оспорил, указав, что по результатам медико-экономического контроля по выставленным истцом счетам за оказанную медицинскую помощь в декабре 2014 года сумма, не подлежащая оплате, составила 297 535 рублей 84 копейки. Данные акты медико-экономического контроля не были обжалованы истцом в предусмотренном порядке, следовательно, являются законными. Между истцом и ответчиком за спорный период был составлен и подписан акт сверки расчетов, согласно которому истец согласился с произведенным финансированием медицинской помощи за 2014 год и отсутствием задолженности перед ответчиком. Кроме того, подписанный акт сверки расчетов за период январь 2015 года (оплата медицинской за декабрь 2014) подтверждает согласие истца с результатами актов медико-экономического контроля за указанные в исковом заявлении периоды, так как акты сверки составлялись с учетом результатов контроля.

29.01.2016 ответчик направил ходатайство о переходе к рассмотрению настоящего дела из упрощенного в основное производство, мотивированное необходимостью выяснения всех обстоятельств дела и исследования доказательств, дачи дополнительных пояснений, предоставления в суд запрошенных в определении суда большого объема документов, а также в целях эффективного правосудия.

01.02.2016 ответчик, ссылаясь на несоблюдение истцом досудебного порядка урегулирования спора, направил ходатайство об оставлении искового заявления без рассмотрения.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда Томской области от 10.02.2016 требования истца удовлетворены в полном объеме; в удовлетворении ходатайств ответчика об оставлении искового заявления без рассмотрения, о переходе к рассмотрению дела по общим правилам искового производства отказано.

Не согласившись с состоявшимся решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просил решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, иск должен был быть оставлен без рассмотрения (в связи с несоблюдением истцом досудебного порядка урегулирования спора); дело следовало рассматривать по общим правилам искового производства; судом первой инстанции не дана оценка подписанных актов сверок взаиморасчетов.

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Истец представил в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу ответчика - без удовлетворения.

ТФОМС в отзыве на апелляционную жалобу поддержал доводы страховой компании, просил решение отменить и принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании представитель страховой компании, поддержав доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт. Кроме того, представил дополнение к апелляционной жалобе, в котором указал на превышение объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, нарушение истцом досудебного порядка урегулирования спора, исполнение договорных обязательств в полном объеме.

Представитель учреждения возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить в силе по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель ТФОМС поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, апелляционный суд не нашел оснований для его отмены.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 01.01.2013 между страховой компанией и правопредшественником учреждения был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 17/2013/ОМС, по условиям которого учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пунктам 9 и 10 указанный договор вступил в силу со дня подписания его сторонами, был пролонгирован на 2014 год, и продолжил свое действие в 2015 году, что подтверждается дополнительным соглашением N 3 к договору N 17/2013/ОМС от 04.02.2015.

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая компания обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Как указывает истец, страховой компанией не была принята к оплате сумма в размере 297 535 рублей 84 копеек - за медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре за период с октября по декабрь 2014 года, что подтверждается актами медико-экономического контроля N 148 от 28.01.2015 и N 512 от 13.03.2015. Ответчик в актах медико-экономического контроля указал, что основание для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи - код 5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением территориальной комиссии по разработке территориальной программы от 18.02.2015.

13.04.2015 истец обратился к ответчику с претензией исх. N 652, в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи за 2014 год согласно уведомлению об уменьшении сумм счетов-фактур, направленного в адрес истца по защищенному каналу связи VipNet в размере 297 535 рублей 84 копеек в срок до 27.04.2015. Претензия получена ответчиком 13.04.2015, но оставлена без удовлетворения.

Полагая, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 11, 19, 81 Закона об охране здоровья, статьями 20, 37, 38, 39 Закона об ОМС, Правилами ОМС, правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации и исходил из доказанности факта и объема оказания в спорный период учреждением медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; наличия у страховой компании обязанности по оплате оказанных медицинских услуг.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, посчитал, что суд первой инстанции полно исследовал и установил фактические обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам и правильно применил нормы материального права, не допустив при этом нарушений процессуального закона.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона об охране здоровья каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона об охране здоровья).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с частью 1 статьи 11 Закона об охране здоровья, частью 2 статьи 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи установлен Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Изложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, отраженной в определении от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 по делу N А05-5332/2014.

Факт оказания за период с октября по декабрь 2014 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, размер задолженности за названные услуги подтверждается материалами дела и сторонами не оспорен.

Как отмечено в обжалуемом решении, доказательств, опровергающих данный факт, а также доказательств предъявления истцом стоимости медицинских услуг, не включенных в программу обязательного медицинского страхования, некачественного оказания услуг или применения ненадлежащих тарифов в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации страховой компанией и ТФОМС в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах заявленный иск правомерно признан обоснованным.

Доводы заявителя о необходимости оставления иска без рассмотрения в связи с несоблюдением досудебного порядка обжалования актов медико-экономического контроля, перехода к рассмотрению дела по общим правилам искового производства были предметом рассмотрения суда первой инстанции и получили в решении надлежащую оценку.

Довод ответчика об отсутствии оценки подписанных сторонами актов сверок взаимных расчетов судом апелляционной инстанции отклоняется как не влияющий на законность принятого судебного акта.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств; арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности; каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (части 1, 2, 4).

Выводы суда основаны на всестороннем, полном исследовании совокупности имеющихся в деле доказательств.

Акты сверок расчетов за оказанные в 2014 году услуги составлены в соответствии с запланированными объемами медицинских услуг. Подписание указанных актов не освобождает страховую компанию от оплаты оказанных учреждением в надлежащем порядке медицинских услуг сверх установленного объема.

Учитывая, что приведенные в апелляционной жалобе доводы не свидетельствуют о наличии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения, апелляционная инстанция посчитала обжалуемый судебный акт законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

В соответствии со статьей 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции считает необходимым исправить техническую опечатку, допущенную в тексте объявленной 25.03.2016 резолютивной части постановления по настоящему делу. Так, при изготовлении письменного текста резолютивной части постановления допущена техническая опечатка, выразившаяся в неверном указании представителей истца и ответчика.

В этой связи вводная часть настоящего постановления изложена с учетом исправления технической опечатки.

Поскольку допущенная опечатка не влечет изменения содержания настоящего постановления, суд апелляционной инстанции считает необходимым ее исправить в порядке статьи 179 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не выносить отдельного определения с целью процессуальной экономии.

Руководствуясь статьей 110, частью 3 статьи 229, пунктом 1 статьи 269, статьями 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Томской области от 10 февраля 2016 года по делу N А67-8691/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Ю.И. Павлова