Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 26 апреля 2016 г. N 17АП-3050/16

г. Пермь

26 апреля 2016 г.

Дело N А60-52638/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 26 апреля 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кощеевой М.Н.,

судей Балдина Р.А., Муталлиевой И.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кириенко И.К.,

в отсутствие представителей сторон

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика,

АО "Страховая Компания "Согаз-Мед",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 27 января 2016 года

по делу N А60-52638/2015,

принятое судьей

по иску муниципального автономного учреждения "Детская Городская Больница N 15" (ОГРН 1036604791090, ИНН 6663039677)

к АО "Страховая Компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании задолженности по оплате услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, процентов за пользование чужими денежными средствами,

установил:

муниципальное автономное учреждение "Детская Городская Больница N 15" (далее - МАУ "ДГБ N 15", истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к акционерному обществу "Страховая Компания "Согаз-Мед" (далее - АО "СК "Согаз-Мед", ответчик) о взыскании 174 839,25 руб. задолженности по оплате услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-06/ОМ/042/13 от 01.02.2013, 3 243,85 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 18.08.2015 по 26.10.2015.

Определением суда от 04.12.2015 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФ ОМС, третье лицо).

Решением суда от 27.01.2016 производство по требованию о взыскании прекращено в связи с отказом истца от иска в данной части, в остальной части иск удовлетворен, с ответчика в пользу истца взыскано 174 839,25 руб. задолженности, 6 226 руб. расходов по уплате государственной пошлины. Истцу из федерального бюджета возвращено 116,49 руб. излишне уплаченной государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, АО "СК "Согаз-Мед" обжаловало его в апелляционном порядке, просит отменить, принять новый судебный акт об отказе в иске. Полагает, что истец намеренно превысил объемы медицинской помощи и объемы финансовых средств, установленные решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (N 2/942 от 06.04.2015, N 2/1631 от 06.07.2015), не известив ответчика, не предприняв никаких мер по недопущению данного нарушения. По мнению ответчика, цена договора между ним и истцом является твердой, истец не вправе стребовать оплаты услуг, оказанных сверх установленных объемов. При проведении медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную истцом в июне 2015 года медицинскую помощь ответчиком выявлены нарушения, о чем составлен акт от 18.08.2015, подписанный истом без претензий. Ответчик обращает внимание суда апелляционной инстанции на то, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема является основанием для отказа в оплате такой медицинской помощи. Кроме того, законодательством закреплено право медицинской организации перенаправить застрахованное лицо в другое медицинское учреждение, не нарушая прав застрахованного лица.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы; просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу изложенные в ней доводы поддержало, просит решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между МАУ "ДГБ N 15" (медицинская организация, больница) и АО "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация, СМО) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-06/ОМ/042/13, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

В соответствии с п.4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, путём перечисления средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счётов и реестров счётов.

В июне 2015 года МАУ "ДГБ N 15" оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным в Екатеринбургском филиале АО "СК "Согаз-Мед" в количестве 24 случая стоимостью 373 206,13 руб. (счёт N 165 от 03.07.2015)

Страховой медицинской организацией не принята к оплате сумма в размере 174 839,25 руб., полученная на основании медико-экономической экспертизы (акт медико-экономического контроля N 9 505 от 18.08.2015).

15.10.2015 МАУ "ДГБ N 15" обратилось к АО "СК "Согаз-Мед" с претензией N 2/2663, в которой указало не необходимость полной оплаты ранее выставленного счёта за оказанные в июне 2015 года медицинские услуги в оставшемся размере 174 839,25 руб. в течение 10 календарных дней с момента получения претензии. Претензия получена АО "СК "Согаз-Мед" 15.10.2015, согласно отметке содержащейся на тексте претензии, и оставлена без исполнения.

В ответе на претензию (письмо N ГМф-06/1099 от 16.10.2015) АО "СК "Согаз-Мед" указало, что по актам МЭК N 9505 от 18.08.2015, на основании протокола заседания Комиссии по разработке ТП ОМС Свердловской области N7 от 14.08.2015 за январь-июнь 2015 года признано необоснованным превышение объёмов медицинской помощи. В связи с данным решением, Екатеринбургским филиалом АО "СК "Согаз-Мед" оформлен акт N9505 от 18.08.2015. В соответствии с п.73 Приказа N230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течении 15 рабочих дней со дня получения актов от СМО путем направления претензии в ТФ ОМС.

Ссылаясь на то, что медицинская помощь оказана по экстренным и неотложным показаниям (инфекционные болезни характеризуются сезонностью и вспышками, поэтому планирование объёмов медицинской помощи невозможно), при этом медицинская организация не вправе отказать в помощи обратившимся застрахованным гражданам, МАУ "ДГБ N 15" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском к АО "СК "Согаз-Мед" о взыскании 174 839,25 руб. задолженности по оплате услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-06/ОМ/042/13 от 01.02.2013, 3 243,85 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 18.08.2015 по 26.10.2015.

Прекращая производство по требованию о взыскании процентов, суд первой инстанции счел, что заявленный истцом отказ от иска в данной части не противоречит положениям ст.49 АПК РФ. Удовлетворяя иск в остальной части, суд исходил из того, что право медицинской организации на оплату фактически оказанной медицинской помощи по утверждённому тарифу не поставлено в зависимость от наличия или отсутствия средств у страховой медицинской организации. Превышение фактических расходов над запланированными не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Исследовав материалы дела, доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Руководствуясь указанными положениями закона, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом в п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В п. 9 указанной статьи установлены основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

При рассмотрении дела в суде первой инстанции обстоятельства, свидетельствующие о наличии оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, не установлены. Иного суду апелляционной инстанции не доказано (ст. 9, 65 АПК РФ).

Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем медицинская организация проинформировала страховую медицинскую организацию.

Факт оказания в июне 2015 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела.

Кроме того, суд апелляционной инстанции признает значимым то, что ответчик не оспаривает сам факт оказания истцом медицинской помощи.

Медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком также не представлено в порядке ст. 65 АПК РФ.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности требований истца о взыскании суммы задолженности по спорному договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

Иные доводы, приведенные в апелляционной жалобе, рассмотрены судом апелляционной инстанции и отклонены, поскольку отмену правильного судебного акта не влекут.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со ст. 270 АПК РФ являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.03.2016 возложена обязанность в срок до 12.04.2016 представить в суд апелляционной инстанции подлинные платежные документы, подтверждающие уплату государственной пошлины в установленном порядке и размере. В связи с тем, что указанная обязанность не исполнена, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы в размере 3 000 руб.

Руководствуясь ст.ст. 110, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 27 января 2016 года по делу N А60-52638/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Взыскать с АО "Страховая Компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в доход федерального бюджета 3 000 (три тысячи) рублей государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

М.Н. Кощеева

Судьи

Р.А. Балдин И.О. Муталлиева