Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2016 г. N 17АП-4215/16

г. Пермь

17 мая 2016 г.

Дело N А60-63248/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 10 мая 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 мая 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Борзенковой И. В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Горбуновой Л.Д.,

при участии:

от истца Муниципального бюджетного учреждения "ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА N 5" (ИНН 6661014927, ОГРН 1026605252475) - Бирюков В.В., паспорт, доверенность от 27.04.2015 года;

от ответчика открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" (ИНН 7703027721, ОГРН 1027739051460) - Бурмистров С.С., паспорт, доверенность от 27.04.2015 года;

от третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области - не явились, извещены надлежащим образом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

ответчика открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС"

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 29 февраля 2016 года

по делу N А60-63248/2015,

принятое судьей Лесковец О.В.,

при рассмотрении дела в порядке упрощенного производства

по иску Муниципального бюджетного учреждения "ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА N 5"

к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС"

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

о взыскании 60043 руб. 47 коп.,

установил:

Муниципальное бюджетное учреждение "ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА N 5" (далее - истец, Учреждение) обратился в Арбитражный суд Свердловской области с иском к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее - ответчик, Страховая компания) о взыскании 60043 руб. 47 коп. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с договором N237 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 29 февраля 2016 года исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, Страховая компания обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Как указывает заявитель жалобы, суд не принял во внимание пункт 4.1 договора, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов. По мнению заявителя жалобы, действия истца (медицинской организации) по предъявлению к оплате счетов, выходящих за пределы согласованной цены, являются изменением цены договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 Гражданского кодекса Российской Федерации. Действующим законодательством не предусмотрено возможности понуждения заказчика к оплате услуг, оказанных сверх установленных объемов. Также заявитель жалобы указывает на то, что спор подлежал рассмотрению ТФОМС в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в связи с чем, у арбитражного суда первой инстанции имелись основания для оставления искового заявления без рассмотрения на основании ст. 148 АПК РФ.

Учреждением представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третьим лицом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо поддерживает доводы апелляционной жалобы.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель Учреждения возражал против доводов апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 МБУ "Детская городская больница N25" (организация, больница) и СМ О ОАО СК "РОСНО-МС" (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N237.

В соответствии с условиями договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3-х рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.

В п. 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в апреле и марте 2015 года, ответчиком отказано истцу в оплате услуг на сумму 60043 руб. 47 коп. (по трем застрахованным лицам, которым была оказана медицинская помощь) в связи с превышением медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

17.11.2015 и 15.12.2015 истцом ответчику вручены претензии с требованием об оплате образовавшейся задолженности.

Поскольку претензии оставлены ответчиком без исполнения в спорной части, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, пришел к выводу о том, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N2 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 указанного Кодекса).

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Поскольку факт оказания в феврале и марте 2015 года истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Доказательств оплаты оказанных услуг материалы дела не содержат.

Довод ответчика о том, что истцом превышены объемы оказания медицинской помощи в 2015 года сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, правомерно отклонен судом первой инстанции.

Согласно подл. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе).

Лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение (больница) не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2015 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Таким образом, медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе.

На основании изложенного, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку доказательств оплаты оказанных услуг ответчиком в материалы дела не представлено, суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Довод апелляционной жалобы о том, что спор подлежал рассмотрению ТФОМС в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в связи с чем, у арбитражного суда первой инстанции имелись основания для оставления искового заявления без рассмотрения на основании ст. 148 АПК РФ, отклоняется апелляционным судом.

В данном случае рассматривается иск о присуждении, основанный на гражданско-правовом договоре, из условий которого, не усматривается согласования сторонами обязательного досудебного порядка урегулирования спора. Требования закона, предусматривающего досудебную процедуру урегулирования спора при обжаловании решения ТФОМСа, не могут распространяться, на иные споры, в том числе о взыскании денежных средств, если это прямо не установлено законом или договором. Таких обстоятельств судом не установлено.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 29 февраля 2016 года по делу N А60-63248/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Свердловской области.

Судья

И.В.Борзенкова