Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 мая 2016 г. N 17АП-4384/16

г. Пермь

19 мая 2016 г.

Дело N А60-47006/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 мая 2016 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Чепурченко О.Н.,

судей Нилоговой Т.С., Плаховой Т.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Бердышевой К.Ю.,

при участии:

от истца, МАУ "Центральная городская клиническая больница N 23": не явились;

от ответчика, СМК "Астрамед-МС": Яйлаханян И.Н., паспорт, доверенность от 01.01.2016;

от третьих лиц, Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ГУ МВД России по Свердловской области, УМВД России по г. Екатеринбургу: не явились,

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца, МАУ "Центральная городская клиническая больница N 23",

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 04 февраля 2016 года,

принятое судьей Соболевой Н.В. по делу N А60-47006/2015,

по иску МАУ "Центральная городская клиническая больница N 23" (ОГРН 1036604783665, ИНН 663018740)

к СМК "Астрамед-МС" (ОГРН 1126679000150, ИНН 668500585),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ГУ МВД России по Свердловской области, УМВД России по г. Екатеринбургу,

о взыскании денежных средств по договору обязательного медицинского страхования,

установил:

Муниципальное автономное учреждение "Центральная городская клиническая больница N 23" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (далее - ответчик) о взыскании денежных средств в сумме 616 062,83 руб. по договору N 04-140 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные июле 2014 года.

К участию в деле в качестве третьих, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга, Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ГУ МВД России по Свердловской области, УМВД России по г. Екатеринбургу,

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 04 февраля 2016 года в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его изменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы истец указывает на то, что предшествующая редакция Приказа ФФОМС N 230 предусматривала в качестве основания для уменьшения платежа за оказанную медицинскую помощь не предоставление первичной медицинской документации без объективных причин; считает, что в данном случае объективной причиной является отсутствие такой документации в результате действий третьих лиц, воспрепятствовать которым медицинская организация не имела права; внесение с июля 2015 года в Приказ N 230 дополнений не означает, что деятельность сотрудников правоохранительных органов по изъятию первичной медицинской документации не предусматривалась как объективная причина ее отсутствия. Также апеллянт отмечает, что предоставление первичной медицинской документации в отсроченном порядке не означает какой-либо компенсации ранее наложенных финансовых санкций; истец не был уведомлено каком-либо принятом процессуальном решении по возбужденному уголовному делу, равно как и не был в курсе приобщений историй болезни в качестве вещественных доказательств, о судьбе изъятых документов истец не информировался.

Ответчик, Министерство здравоохранения Свердловской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласно письменным отзывам против удовлетворения апелляционной жалобы возражают, просят оставить обжалуемое решение без изменения.

Письменных отзывов от иных лиц, участвующих в деле не поступило.

Участвующий в судебном заседании представитель ответчика возражения, изложенные в отзыве, поддержал; просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Истец и третьи лица, извещенные о месте и времени судебного заседания надлежащим образом, явку своих представителей в суд апелляционной инстанции не обеспечили, что в силу положений ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие. От Министерство здравоохранения Свердловской области поступило заявление о проведении судебного заседания в отсутствие его представителя.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) 01.02.2013 заключен договор от N 14/02-04-1619 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программой.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 26 числа каждого месяца включительно.

Как утверждает истец в исковом заявлении, во исполнение условий договора истец оказал услуги неотложной медицинской помощи застрахованным гражданам.

В июле 2014 года истец выставил ответчику счет N 2587 от 10.07.2014 по дифференцированному подушевому нормативу финансирования АПП за июнь 2014 года на сумму 5 316 338,23 руб. Платежным поручением N 217 от 24.07.2014 счет оплачен на сумму 4 610 740 руб. Сумма в размере 705 598,23 руб. на счет истца не поступила, в платежном поручении содержится ссылка на рекламационное удержание 2965.

В реестре актов по экспертизе качества медицинской помощи N 2965 от 17.04.2014 содержатся указания на случаи допущенных дефектов оформления, а именно: непредставление первичной медицинской документации пациентов Желниной Т.Н., Москаля Е.В., Новоселова М.П., Пургина А.И., Сидоровой С.Ю., Чабиной В.И., Юн Л.Ф., Яренских В.А.

01 апреля 2014 года истцом в адрес ответчика было направлено письмо, содержащее информацию о том, что истории болезни пациентов Желниной Т.Н., Москаля Е.В., Новоселова М.П., Сидоровой С.Ю., Чабиной В.И., Юн Л.Ф., Яренских В.А. были изъяты сотрудниками МВД 13.08.2013 в ходе проведения следственных мероприятий.

Направление в адрес ОАО СМК "Астрамед" претензии N 8648 от 26.09.2014 с требованием об оплате оказанных медицинских услуг в полном объеме и перечисления удержанной суммы в размере 705 598,23 руб., оставление претензии без удовлетворения, явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В удовлетворении иска, судом первой инстанции было отказано.

Исследовав материалы дела в соответствии со ст. 71 АПК РФ, оценив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, суд апелляционный инстанции не усматривает оснований для отмены принятого судебного акта в обжалуемой части в силу следующего.

Согласно ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон, Закон) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу положений п. 7 ст. 14, ст. 37 Федерального закона, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Закона).

Из приведенных выше положений норм действующего законодательства следует, что при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 1 ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно положениям ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона; односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции исходил из следующего.

В соответствии с п. 52 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте РФ 28.01.2011 N 19614) (далее - Порядок), в редакции от 16.08.2011, действующей на момент направления ответчиком в адрес истца требования о предоставлении медицинской документации, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 53 Порядка и в силу ч. 8 ст. 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

На основании Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи предусмотрен порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 1 ст. 41 Закона).

Пунктом 68 Порядка предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 в редакции от 16.08.2011 не содержал перечень объективных причин для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ от 21.07.2015 N 130 (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 27.07.2015, опубликован 29.07.2015), в пункт 67 Порядка внесены следующие дополнения: "Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи: - отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке)".

Принимая во внимание вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что изъятие документации уполномоченными органами в 2013 году не являлось объективной причиной непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Таким образом, к спорным правоотношениям применима ранее действовавшая редакция Порядка, в соответствии с которой единственным документом, подтверждающим факт оказания медицинской помощи, и являющимся основанием для оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, является первичная медицинская документация.

Суд также пришел к выводу о том, что действиями ответчика права истца в действительности нарушены не были (ст. 4 АПК РФ), поскольку первичная медицинская документация пациентов Желниной Т.Н., Москаля Е.В., Новоселова М.П., Сидоровой С.Ю., Чабиной В.И., Юн Л.Ф., Яренских В.А. на момент обращения истца с иском в суд находилась и находится в УМВД России по г. Екатеринбургу на хранении; производство по уголовному делу N 140061108 прекращено еще 14.02.2015. Более того, каких-либо препятствий для получения истцом первичной медицинской документации не имелось. Начиная с февраля 2015 года истец не предпринимал никаких мер по возврату (получению) изъятой следственными органами документации, а с момента изъятия данных документов (13.08.2013) - мер по снятию копий.

При этом судом приняты во внимание пояснения ответчика и третьего лица - Территориального Фонда обязательного медицинского страхования на осведомленность истца в лице руководителя Юдина И.В. о прекращении производства по делу в феврале 2015 года, поскольку именно Юдин И.В. являлся одним из лиц, в отношении которых прекращено уголовное преследование.

Также суд пришел к выводу о том, что истец фактически злоупотребил своим процессуальным правом на обращение с настоящим иском в суд, не предприняв самостоятельно необходимых мер к получению информации о месте нахождения и востребованию изъятой медицинской документации, и предъявление истцом настоящего иска направлено в действительности не на защиту нарушенных прав истца, а в иных целях, отличных от целей правосудия (ст. 10 ГК РФ).

Оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции не имеется.

Доводов, которые бы могли повлиять отмену (изменение) обжалуемого судебного акта в апелляционной жалобе не приведено.

При установлении факта отсутствия первичной документации подтверждающей оказание медицинских услуг, оснований для удовлетворения иска у суда первой инстанции не имелось.

Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения, предусмотренных ст. 270 АПК РФ не имеется. Нарушение судом первой инстанции норм материального и (или) процессуального права апелляционным судом не установлено. В удовлетворении апелляционной жалобы следует отказать.

В порядке ст. 110 АПК РФ судебные расходы на оплату государственной пошлины в связи с подачей апелляционной жалобы подлежат отнесению на заявителя апелляционной жалобы - истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 04 февраля 2016 года по делу N А60-47006/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

О.Н. Чепурченко

Судьи

Т.С. Нилогова Т.Ю. Плахова