Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 мая 2016 г. N 09АП-10386/16

г. Москва

25 мая 2016 г.

Дело N А40-171457/15

Резолютивная часть постановления объявлена 25 мая 2016 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 мая 2016 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Семикиной О.Н.,

судей: Левиной Т.Ю., Поповой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Егоровым А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ (ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА) МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.12.2015

по делу N А40-171457/15, принятое судьей Васильевой И.А. (шифр судьи: 50-1406)

по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ (ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА) МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН 1025006039453, адрес: 142190, г. Москва, г. Троицк, ул. Нагибина, д. 4, стр. 1)

к закрытому акционерному обществу "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН 1027739099772, адрес: 115184, г. Москва, ул. Ордынка М., д. 50)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Попов И.И. по доверенности N 36 от 23.05.2016;

от ответчика: Федотов М.Ю. по доверенности от 20.02.2016;

от третьего лица: Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2016;

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании 224.748 руб. 74 коп. задолженности по договору N 515 12/76-478 от 29.12.2014 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2015 в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с решением Арбитражного суда города Москвы 23.12.2015, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, находит решение Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2015 не подлежащим изменению или отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в соответствии с ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее ФЗ N 326) Федеральное государственное бюджетное учреждение Центр реабилитации (для детей с нарушением слуха) Министерства здравоохранения Российской федерации включено в реестр медицинских организаций, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС города Москвы с реестровым номером 775069.

С 01.01.2015 г. истец осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора от 29.12.2014 г. N 515 12/76-478 на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС на территории города Москвы, заключенного с ответчиком (далее- договор), согласно условиям которого медицинская организация (далее -истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории города Москвы (застрахованных лиц), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании ч. 6 ст. 39 ФЗ N 326 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями п. 5.6 договора направил ответчику счет, реестр счета, необходимые для оплаты медицинской помощи, оказанной учреждением в феврале и марте 2015 года. По решению врачебной комиссии истца все случаи оказания реабилитационной помощи детям из г. Москвы отнесены к "особому случаю" в реестре счетов.

В соответствии с п. 2.3 "Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах" (приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 г.) медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, и ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении.

В связи с тем, что в раздел 199 указанного выше реестра не включены коды медицинской реабилитации, истец обратился в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования письмом N 774 от 05.12.2014 г. и N 17 от 19.01.2015 г. за разъяснениями о порядке формирования счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях. Согласно ответу последнего учет медицинской помощи, оказанной отделениями медицинской реабилитации, должен осуществляться с использованием соответствующих кодов медицинских услуг и в настоящее время в Московском городском реестре медицинских услуг в системе ОМС услуг для учета реабилитационной помощи детям нет. Вопрос о необходимости внесения в Реестр новых медицинских услуг инициируется главным внештатным специалистом Департамента здравоохранения города Москвы по профилю медицинской деятельности. В настоящее время под руководством главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения города Москвы по медицинской реабилитации и санитарно-курортному лечению (взрослое население) специалистами Московского научно-практического центра медицинской реабилитации и спортивной медицины осуществляется разработка технологических карт по соответствующему профилю. Документов по вопросу внесению в Реестр новых медицинских услуг, применяемых, в том числе при реабилитации детей с нарушением слуха, в фонд из Департамента здравоохранения города Москвы и от главного внештатного детского специалиста по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению не поступало (письмо N 787 от 11.02.2015 г.)

Истец провел учет оказанной помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре истца, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС. Стоимость оказанных медицинских услуг за февраль и март 2015 г., рассчитанных истцом, составляет 224 748 руб. 74 коп.

В адрес ответчика было направлено письмо N 160 от 06.04.2015, которое оставлено без удовлетворения.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, указывает, что тарифы на оказанные истцом услуги были определены дополнительным соглашением N 2 к тарифному соглашению, до до расчета тарифа и его утверждения, истцу было необходимо руководствоваться положениями Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию, являющейся приложением N 3 к тарифному соглашению.

Вместе с тем, представленный истцом реестр медицинских услуг в числе прочего содержит медицинские услуги, используемые для учета медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (специализированная медицинская помощь) по профилю оториноларингология, в том числе при заболеваниях уха и нарушениях слуха у детей (168050 "травмы и инородные тела уха и носа", 168060 "болезни наружного уха", 168070 "средний отит", 168080 "адгезивная болезнь среднего уха", 168090 "средний отит с гноетечением", 168100, "болезни слухового нерва", 168110 "отосклероз").

Порядок учета оказанной медицинской помощи при формировании счетов за оказанную медицинскую помощь установлен вышеуказанной инструкцией, п. 2.8 которой установлено, что с учетом того, что не все шифры МКБ-10 соотнесены с кодами действующей редакции Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, вопросы использования кодов медицинских услуг при учете оказанной медицинской помощи решаются врачебной комиссией медицинской организации с обязательным представлением протокола по установленной форме (Приложение N 1) в страховую медицинскую организацию (для лиц, застрахованных по ОМС в Москве) или в МГФОМС (для лиц, застрахованных на иных территориях РФ), при формировании счета указывается код "особый случай в счете на пациента" равный 1.

Таким образом, до 01.04.2015 г. (истцом указан период февраль - март 2015 года), до введения в реестр медицинских услуг новых медицинских услуг (выделения специализированной медицинской помощи по оториноларингологии) медицинская организация имела возможность предъявить к оплате счет за оказанную медицинскую помощь с использованием медицинских услуг, имевшихся в реестре, как требует того приложение N 3 к тарифному соглашению.

Вместе с тем, как следует из материалов дела, истцом был предъявлен к оплате ответчику счет за оказанную медицинскую помощь одному пациенту за 10 койко -дней на сумму 53 261 руб. 20 коп. с нарушением установленного механизма учета и оплаты медицинской помощи, тогда как тарифным соглашением установлена стоимость данного тарифа в размере 16 589 руб. 23 коп. (код услуги 191.010).

В нарушение требований ФЗ N 326, условий договора, тарифного соглашения и п. 2.8 инструкции, истец провел учет оказанной медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, что не предусмотрено ни Федеральным законом, ни принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции признает исковые требования обоснованными, по следующим основаниям.

Поскольку в соответствии с пунктом 2.3 Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (приложение N 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014), медицинская реабилитация детей отнесена к разделу 199 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС, и ее учет должен осуществляться на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентом в отделении, истец провел учет оказанной помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на основе числа койко-дней, фактически проведенных пациентами в стационаре ФГБУ ЦР Минздрава России, и их стоимости, рассчитанной по фактическим затратам учреждения, которые должны быть включены в структуру тарифа (полный тариф) на оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 35 п. 7 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно пункта 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Истец, являясь специализированным медицинским учреждением, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи. Таким образом, помещение в стационар является медицинской услугой, необходимой для оказания квалифицированной медицинской помощи нуждающемуся в ней больному ребенку.

Доказательств того, что истцом в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам оказаны услуги с превышением установленных объемов, либо претензий по срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи на заявленную сумму ответчиком не представлено. Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции обоснованно пришел к выводу, что требование истца о взыскании задолженности в размере 224.748 руб. 74 коп. подлежит удовлетворению.

Доводы ответчика о частичном погащении задолженности платежными поручениями N N 14082 от 26.03.15 на сумму 20.323 руб. 80, N 14081 от 26.03.2015 на сумму 10.161 руб. 90 коп. за март 2015 по настоящему договору, суд апелляционной инстанции отклоняет, поскольку оплата произведена за пациентов Лабутина Полина, Лабутина Ульяна, Кирей Никита), в то время как по настоящему требования заявлены по пациентам Ильинская Варвара, Кирей Таисия, Фаустов Дмитрий, Тарабрина Софья, Козырев Максим, Багрянцева Мария.

При указанных обстоятельствах отсутствуют правовые основания для отклонения исковых требований, которые заявлены правомерно.

В порядке ст. 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика в полном объеме.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.12.2015 по делу N А40-126470/13 отменить.

Взыскать с закрытого акционерного общества "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН 1027739099772, адрес: 115184, г. Москва, ул. Ордынка М., д. 50) в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ (ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА) МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН 1025006039453, адрес: 142190, г. Москва, г. Троицк, ул. Нагибина, д. 4, стр. 1) денежные средства в размере 224.748 руб. 74 коп.

Взыскать с закрытого акционерного общества "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН 1027739099772, адрес: 115184, г. Москва, ул. Ордынка М., д. 50) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 10.495 руб.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

О.Н. Семикина

Судьи

Т.Ю. Левина Г.Н. Попова