|
22 июня 2016 г.
|
А04-9797/2015
|
Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2016 года.
Полный текст постановления изготовлен 22 июня 2016 года.
Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Гричановской Е.В.,
судей Дроздовой В.Г., Тихоненко А.А.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Воробьевой А.А.,
при участии в заседании:
от НУЗ "Узловая больница на станции Февральск Открытого акционерного общества "Российские железные дороги": Бегеевой А.Б., представителя по доверенности от 01.01.2016;
от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Вереветиновой А.С., представителя по доверенности от 01.01.2016;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Дорофеевой Е.Н., представителя по доверенности от 10.02.2016;
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
на решение от 22 марта 2016 г.
по делу N А04-9797/2015
Арбитражного суда Амурской области,
принятое судьей Шишовым О.А.,
по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая Больница на станции Февральск Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1042800143638, ИНН 2825009304)
к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)
о взыскании 8 882 296,74 руб.,
третьи лица: открытое акционерное общество "Российские железные дороги"; министерство здравоохранения Амурской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области; Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования; Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области;
УСТАНОВИЛ:
Негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая Больница на станции Февральск Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ОА "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании 8 882 296,74 руб., составляющих 8 595 899,87 руб. основного долга по договору от 10.01.2013 N 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договору от 30.06.2015 N 49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2015 по 31.07.2015; 286 396,87 руб. неустойки в виде пени согласно пункту 7.1.1. и пункту 7.1. за период с 21.02.2015 по 16.10.2015.
Иск мотивирован ненадлежащим выполнением страховой организацией обязательств по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Отказывая в оплате счетов сверх объемов оказанных медицинских услуг, страховая компания необоснованно ссылается на недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона об ОМС.
Ответчик иск не признал, считает, что оплата медицинской помощи по договору возможна только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Определением Арбитражного суда Амурской области от 26.10.2015, от 08.12.2015 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены ОАО "Российские железные дороги", министерство здравоохранения Амурской области, ТФОМС Амурской области, ФФОМС, комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области.
Определением от 23.12.2015 судом приостановлено производство по настоящему делу до принятия решения Верховным Судом Российской Федерации по кассационной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области на постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015 и постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 20.10.2015 по делу N А04-9028/2014.
21.03.2016 производство по делу возобновлено.
Неоднократно уточняя исковые требования, представитель истца просил взыскать с ответчика 7 648 248, 77 руб. задолженности за оказанные за период с 01.01.2015 по 30.11.2015 услуги по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 N 58 и от 30.06.2015 N 49; 625 379,78 руб. неустойки в виде пени по пункту 7.1.1 и пункту 7.1. договоров за период с 21.02.2015 по 14.03.2016; кроме того, взыскание неустойки просил производить с 15.03.2016 от суммы основного долга по день фактического исполнения обязательства.
Уточненные требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приняты судом.
Представитель ответчика с требованиями не согласился, поскольку оплата услуг сверх объемов противоречит условиям заключенных договоров и нормам действующего законодательства, как и требование о взыскании неустойки. В случае удовлетворения судом иска в части пени, ходатайствовал о снижении неустойки в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Решением суда от 22 марта 2016 г. с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" взыскана задолженность за оказанные услуги по договору N 58 от 10.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по договору N 49 от 30.06.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2015 по 30.11.2015 в сумме 7 648 248, 77 руб.; неустойка в виде пени по пункту 7.1.1 и пункту 7.1. договоров за период с 21.02.2015 по 14.03.2016 в сумме 625 379, 78 руб., взыскание неустойки производить с 15.03.2016 от суммы основного долга по день фактического исполнения обязательства; а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 64 368 руб.
В апелляционной жалобе АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" просит решение суда отменить, в иске отказать по приведенным в суде первой инстанции доводам. Считает, что оплата услуг сверх объемов противоречит условиям заключенных договоров и нормам действующего законодательства.
В судебном заседании представитель страховой компании и представитель ТФОМС Амурской области просили апелляционную жалобу удовлетворить, решение суда отменить.
Представитель НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" просил решение суда оставить без изменения.
Остальные участвующие в деле лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.
Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствии представителей участвующих в деле лиц.
Как следует из материалов дела, 10.01.2013 между истцом и ОАО "МСК "Дальмедстрах" заключен договор N 58, пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 7.1.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неполную и несвоевременную оплату стоимости оказанных медицинских услуг в виде неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
ОАО "МСК "Дальмедстрах" прекратило деятельность в качестве юридического лица путем реорганизации в форме присоединения к ОА "СК "СОГАЗ-Мед" с 30.06.2015. ОА "СК "СОГАЗ-Мед" - правопреемник ОАО "МСК "Дальмедстрах" по всем правам и обязанностям.
Аналогично, 30.06.2015 между ОА "СК "СОГАЗ-Мед" и НУЗ "Узловая больница на станции Февральск ОАО "РЖД" заключен договор N 49 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 7.1. договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неполную и несвоевременную оплату стоимости оказанных медицинских услуг в виде неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Во исполнение договоров от 10.01.2013 N 58, от 30.06.2015 N 49 в период с 01.01.2015 по 30.11.2015 истцом застрахованным лицам оказаны медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования: в апреле 2015 в условиях круглосуточного стационара 132 пациентам, при плановом задании 81, о чем был уведомлен ответчик (исх. N 494 от 15.05.2015).
По результатам медико - экономической экспертизы первичной медицинской документации - медицинских карт, предоставленных НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" с января по май 2015 года, установлена сумма дефектов не подлежащих оплате 900 533, 81 руб., в том числе по коду дефекта 3.7.2 (необоснованная госпитализация) - 25 случаев по круглосуточному стационару на сумму 582 075,78 руб.; по коду дефекта 5.6.(отсутствие сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю) оказания медицинской помощи - 11 случаев круглосуточного стационара на сумму 318 458, 03 руб.
По запросу ответчика, истец направил по защищенному каналу VipNet реестры медицинских услуг по стационару и дневному стационару, выполненные сверх установленного планового объема за период январь - июль 2015 года. При проверке представленных реестров, ответчик установил, что сумма, указанная в иске, расходится с суммой предъявленных в вышеуказанных реестрах.
Полагая, что услуги, оказанные сверх объемов медицинской помощи, оплате не подлежат, ответчиком отказано истцу в выплате спорной суммы за фактически оказанные медицинские услуги.
Расчетное плановое количество госпитализаций для НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" на 2015 год составляет 1023 (при федеральном нормативе 0,172 госпитализации на одно застрахованное лицо по всем профилям медицинской помощи). Учитывая оказание медицинской помощи в стационарных условиях прикрепленным к НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" в медицинских организациях III уровня и межмуниципальных центрах - 211 и 31 госпитализации в год соответственно, расчетное плановое задание на 2015 год составляет 781 случай госпитализации.
Решением Комиссии от 12.12.2014 для НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" установлен объем медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 год - 1090 госпитализаций исходя из численности прикрепившихся застрахованных лиц - 5947 человек, в том числе 1356 детей и 4591 взрослых с учётом климатических и географических особенностей территории деятельности истца, что на 309 госпитализаций превышает расчетное плановое количество госпитализаций
НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" неоднократно (27.03.2015, 17.04.2015, 17.06.2015) обращалось в Комиссию об увеличении объемов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 150, 481 и 270 госпитализаций соответственно, в дневном стационаре на 56 выбывших больных.
В соответствии с пунктом 3.11. решения Комиссии от 17.03.2015 (Протокол N 4), оказанные объемы медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров сверх установленных плановых объемов рассматриваются Комиссией по разработке территориальной программы ОМС по обращению медицинской организации с учетом обоснования причин превышения, анализа в динамике заболеваемости, удельного веса плановых госпитализаций и наличия листов ожидания в соответствии с условиями оказания указанных видов помощи Территориальной программы ОМС - до 30 дней.
Решениями Комиссии от 10.07.2015 (протокол N 7), от 3.09.2015 (протокол N 9), от 13.10.2015 (протокол N 10) НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск ОАО "РЖД" объем медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 год был увеличен на 139 госпитализаций, в дневном стационаре - на 50 случаев выбывших больных и составил соответственно 1229 госпитализаций и 620 выбывших больных.
В связи с отказом ответчика оплатить фактически оказанные медицинские услуги за период с 01.01.2015 по 30.11.2015 истец обратился в арбитражный суд. В порядке пункта 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ начислена неустойка в виде пени.
Принимая решение в пользу истца, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.
В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
Согласно статье 9 Закона N 26-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) основания являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации
В силу статей 37 - 39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования
Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (в редакции постановления Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382). Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.
Судом учтено, что при планировании объемов бесплатной медицинской помощи не учитывалась реальная потребность в ней населения.
Оценив представленные доказательства, учитывая, что в деле не имеется доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд приходит к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 58-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), согласно пунктам 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.
Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Ответчиком не представлены доказательства обращения в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного
