Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15 июня 2016 г. N 19АП-2907/16

г. Воронеж

15 июня 2014 г.

Дело N А35-10564/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2016 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 15 июня 2016 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сурненкова А.А.,

судей Кораблёвой Г.Н.,

Маховой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Барбашиной М.С,

при участии:

от Бюджетного медицинского учреждения "Курская областная клиническая больница": Рожкова Надежда Рудольфовна, представитель по доверенности N 10 от 11.01.2016, удостоверение адвоката.

от страховой медицинской организации общества с ограниченной ответственностью "Росмедстрах-К": представитель не явился, извещено надлежащим образом;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, извещен надлежащим образом;

от Администрации Курской области: представитель не явился, извещена надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росмедстрах-К" на решение Арбитражного суда Курской области от 28.03.2016 г. по делу N А35-10564/2015, принятое по иску Бюджетного медицинского учреждения "Курская областная клиническая больница" к страховой медицинской организации обществу с ограниченной ответственностью "Росмедстрах-К", третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области, Администрация Курской области, о взыскании убытков,

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное медицинское учреждение "Курская областная клиническая больница" комитета здравоохранения Курской области (далее БМУ "Курская областная клиническая больница", истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Росмедстрах-К" (далее - ООО СМО "Росмедстрах-К", ответчик) о взыскании убытков в размере 217 121 руб. 76 коп. (с учетом уточнения заявленных требований).

Определением от 17.12.2015 исковое заявление было принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС).

Определением от 30.12.2015 дело назначено к рассмотрению по общим правилам искового производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Администрация Курской области.

Решением Арбитражного суда Курской области от 28.03.2016 г. исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с указанным судебным актом, ООО "Росмедстрах-К" обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой ссылается на незаконность и необоснованность решения Арбитражного суда Курской области от 28.035.2016, в связи с чем, просит его отменить.

Представитель Бюджетного медицинского учреждения "Курская областная клиническая больница" в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы не согласился по основаниям, указанным в отзыве, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представители иных лиц, участвующих в деле, не явились.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения неявившихся лиц о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие их представителей в порядке статей 156, 266 АПК РФ.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав объяснения представителя истца, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу ООО "Росмедстрах-К" следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Курской области от 28.03.2016 - без изменения по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции, 09.01.2013 между СМО ООО"Росмедстрах-К" (далее - страховая медицинская организация) и БМУ "Курская областная клиническая больница" (далее - организация) заключен договор N 29 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был подписан. Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается и не оспаривается ответчиком, что договор действовал и исполнялся сторонами до 01.01.2015. Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги.

По факту оказания услуг истцом ежемесячно в соответствии с п. 5.6 заключенного договора составлялся акт выполненных работ по оказанию медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (раздельно по оказанию стационарно-медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической помощи) и счет на оплату.

Акты выполненных работ были подписаны со стороны ответчика с указанием сумм, которые подлежат удержанию. Один экземпляр актов передан БМУ "Курская областная клиническая больница". К актам выполненных работ, переданных ответчиком истцу, приложены реестры актов медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи с указанием сумм и причин удержания.

Всего БМУ "Курская областная клиническая больница" за оказанную стационарную медицинскую помощь в период действия договора были составлены 12 актов выполненных работ на общую сумму 287 798 545 руб. 02 коп., из которых было оплачено 286 807 501 руб. 30 коп., не оплачено - 991 043 руб. 72 коп. При этом обоснованно не оплачено 773 921 руб. 96 коп., а денежные средства в размере 223 527 руб. 93 коп. были удержаны ответчиком, по мнению истца, безосновательно.

Так в течение срока действия договора ответчиком было удержано (не оплачено):

- 158 444 руб. 97 коп. по результатам экспертизы качества медицинской помощи по стационару и дневному стационару;

- 3 797 руб. 44 коп. по результатам экспертизы качества медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи;

- 41 667 руб. 79 коп. по результатам медико-экономической экспертизы стационара, дневного стационара;

- 11 660 руб. 99 коп. по результатам медико-экономической экспертизы амбулаторной помощи;

- 7 956 руб. 74 коп. по результатам медико-экономической экспертизы.

Одностороннее уменьшение ответчиком оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения БМУ "Курская областная клиническая больница" с иском о взыскании убытков (с учетом уточнения).

Разрешая настоящий спор по существу, суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении уточненных исковых требований в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции полагает вывод арбитражного суда области правомерным по следующим основаниям.

В силу требований статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В рассматриваемом споре отношения между сторонами урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 29 от 09.01.2013, который по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг и подлежит регулированию нормами главы 39 ГК РФ, а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в срок и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг в полном объеме (статья 781 ГК РФ).

В соответствии со статьей 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который содержит взаимные права, обязанности и ответственность сторон за нарушение условий договора.

Как следует из пункта 1 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из вышеуказанного пункта, а также пункта 3 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

Пунктом 8 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пункту 1 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с пунктом 9 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).

Как следует из пунктов 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 10 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно пункту 1 статьи 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Вместе с тем, п. 68 Порядка N 230 предусматривается, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из анализа указанных положений законодательства, суд первой инстанции правомерно сделал вывод, что законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В этой связи, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением её объёмов, сроков, качества и условий предоставления), должны определяться договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 29 от 09.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком, предусматривают лишь право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.2 договора), в то время как сами размеры финансовых санкций и конкретные случаи их взыскания сторонами в договоре не определены.

Ссылка ответчика на факт подписания истцом без замечаний и разногласий актов выполненных работ, в которых были указаны суммы удержаний по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, правомерно отклонена судом первой инстанции, поскольку данное обстоятельство само по себе не свидетельствует о наличии оснований для уменьшения ответчиком стоимости оказанных истцом медицинских услуг в размере от 25 до 100%, так как размеры финансовых санкций подлежат определению в договоре, а стороны не пришли к соглашению относительно их размера.

Частью 1 статьи 65 АПК РФ предусмотрена обязанность каждого лица, участвующего в деле, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

При совокупности изложенных обстоятельств, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания медицинской организацией помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, в связи с нарушениями, выявленными страховым медицинским обществом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о правомерности заявленных истцом требований и удовлетворении их в полном объеме, так как при отсутствии согласованного сторонами перечня и размера санкций применение страховой медицинской организацией пункта 2.2 договора является безосновательным.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. При этом арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

По настоящему спору оценка доказательств произведена арбитражным судом области в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ.

Довод апелляционной жалобы о необходимости соблюдения претензионного порядка при обращении в суд с настоящим иском, подлежит отклонению, поскольку из материалов дела усматривается, что истцом, до обращения в суд, 15.10.2015 г. ответчику была направлена претензия, а 26.10.2015 г. на нее был получен ответ.

Доводы заявителя апелляционной жалобы на обязательность применения в отношении с истцом Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2013 год, а также о необоснованном неприменении судом области Приложения N 8 к Порядку N 230, судом апелляционной инстанции отклоняются как основанное на неверном толковании норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

Применение Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2013 год напрямую к спорным правоотношениям не является обоснованным, поскольку п. 68 Порядка N 230 предусматривается, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Между тем, наличие в договоре оснований и размера удержаний от 25 до 100% сторонами не согласовано.

Применение несогласованного сторонами договором размера удержания является неправомерным.

Между тем, лицо, полагающее свои права и законные интересы нарушенными, не лишено процессуальной возможности по защите нарушенного права в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.

Кроме того, ссылка заявителя апелляционной жалобы на дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи отклоняется судебной коллегией в связи с тем, что перечень данных дефектов в п.67 был установлен Приказом ФФОМС от 21.07.2015 N 130 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N230" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.07.2015 N 38182), который вступили в силу с 09.08.2015 г. Между тем, спорный договор действовал и исполнялся сторонами до 01.01.2015 г.

Довод, заявленный в апелляционной жалобе на отсутствие со стороны БМУ "Курская областная клиническая больница" возражений относительно иных удержанных сумм апелляционной коллегией отклоняется как безотносительный к существу настоящего спора.

Иные доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, судом апелляционной инстанции исследованы, оценены и не могут повлиять на правомерность выводов суда первой инстанции.

Доводы заявителя апелляционной жалобы по существу не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

При принятии обжалуемого решения арбитражный суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, допущено не было.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Курской области от 28.03.2016 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3000 рублей за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на её заявителя - ООО "Росмедстрах-К".

Руководствуясь статьями 110, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 28.03.2016 г. по делу N А35-10564/2015 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росмедстрах-К" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

А.А. Сурненков

Судьи

Е.В. Маховая Г.Н. Кораблёва