Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 июля 2016 г. N 09АП-27763/16

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 31 октября 2016 г. N Ф05-16255/16 настоящее постановление оставлено без изменения

Требование: о взыскании долга

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда первой инстанции оставлено в силе

г. Москва

11 июля 2016 г.

Дело N А40-154881/15

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июля 2016 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 июля 2016 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Захарова С.Л.,

судей: Свиридова В.А., Чеботаревой И.А.,

при ведении протокола и.о. секретаря судебного заседания Жубоевым Д.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13

апелляционные жалобы ЗАО СК "Согласие-М", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.04.2016

по делу  А40-154881/15 судьи Чекмарева Г.С. (59-1212)

по иску ФГБУ "Поликлиника N 5"

к ЗАО СК "Согласие-М"

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании

при участии:
от истца:	Киоса М.М. по дов. от 08.05.2015 N 56-588/35/6, Александрова М.Е. по дов. от 03.06.2016 N 56-562/35-6;
от ответчика:	Щетинина С.Г. по дов. от 17.09.2015;
от третьего лица:	Бошкова О.Д. по дов. от 11.01.2016 N 93.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 5" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ЗАО СК "Согласие-М" (далее - ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за январь-февраль 2015 года в размере 10 484 руб. 01 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 20.04.2016 исковые требования ФГБУ "Поликлиника N 5" удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ЗАО СК "Согласие-М" и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования обратились с апелляционными жалобами, в которых ссылаются на незаконность и необоснованность решения суда, в связи с чем просят решение суда первой инстанции отменить. Полагают, что при рассмотрении дела судом нарушены нормы материального права.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица поддержали доводы апелляционных жалоб, просили решение суда отменить, апелляционные жалобы - удовлетворить.

Представитель истца в судебном заседании, а также в отзыве на апелляционную жалобу третьего лица, поддержал выводы суда первой инстанции, указал на несостоятельность доводов жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, проверив законность и обоснованность решения в соответствии со ст. ст. 266 и 268 АПК РФ, с учетом исследованных по делу доказательств и доводов апелляционной жалобы полагает, что судебный акт подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, между ФГБУ "Поликлиника N 5" и ЗАО СК "Согласие-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2014 N 59/ООМП/15, согласно условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в обусловленные договором сроки.

Согласно п. 4.3 договора ответчик обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам истцом в соответствии с порядком организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической помощи и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результат контроля истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с п. 5.2 договора истец обязуется бесплатно оказать необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой.

Истец оказал услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в январе 2015 года - 65 раз, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 18.02.2015, в феврале 2015 года - 70 раз, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 19.03.2015.

Истцом выставлены счета за оказанные услуги за январь 2015 года в размере 6 009 руб. 50 коп., за февраль в размере 7 968 руб. 54 коп.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за январь-февраль 2015 года ответчиком истцу заявлено не было.

Между тем, ответчик произвел частичную оплату оказанных истцом услуг за январь 2015 года в размере 1 645 руб. 66 коп., что подтверждается платежным поручением от 26.02.2015 N 499 и за февраль 2015 года в размере 1 848 руб. 37 коп., что подтверждается платежным поручением от 24.03.2015 N 867.

Поскольку ответчиком не исполнены обязательства по оплате оказанных медицинских услуг в полном объеме, у ЗАО СК "Согласие-М" образовалась задолженность в размере 10 484 руб. 01 коп.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ФГБУ "Поликлиника N 5" в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2015 год истец отнесен к перечню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.

Согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона N 323-ФЗ, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании п. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно п. 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год от 25.12.2014, на которое ссылается ответчик, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения" установлено, что раздел "Способы оплаты медицинской помощи" содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках Тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются "медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

При этом включение ФГБУ "Поликлиника N 5" в приложение 1.2 "Перечень медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах" к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без согласования с истцом.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (ст. 3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг. Указанный договор является действующим, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При указанных обстоятельствах, апелляционная коллегия считает необоснованным отказ ответчика от оплаты оказанной помощи.

Ссылка третьего лица на определение Верховного Суда Российской Федерации от 15.09.2015 N АПЛ-354 несостоятельна, поскольку фактические обстоятельства, которые были установлены Верховным Судом при рассмотрении вышеуказанного дела не соответствуют фактическим обстоятельствам по настоящему делу. В данном случае, речь идет о направлении, выдаваемом медицинской организацией для прикрепления пациента к другой медицинской организации, а не о реализации законного права на получение пациентом медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при самостоятельном обращении.

Иные доводы ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционных жалобах, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются апелляционным судом несостоятельными.

При таких обстоятельствах, апелляционная коллегия считает, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, а также правильно применены нормы материального и процессуального права.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.04.2016 по делу N А40-154881/15 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

С.Л. Захаров

Судьи

В.А. Свиридов И.А. Чеботарева