Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 19 июля 2016 г. N 06АП-3155/16

г. Хабаровск

19 июля 2016 г.

А73-17704/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июля 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 июля 2016 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Гричановской Е.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Абрамовым Д.А.

при участии в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 4" Министерства здравоохранения Хабаровского края: Зыков Дмитрий Сергеевич - представитель по доверенности от 26.11.2015, Пашкевич Анна Александровна - представитель по доверенности 09.03.2016, Баев Михаил Иванович - главный врач лично;

от Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД": Ренчковская София Викторовна - представитель по доверенности от 01.12.2015 N 1220;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка Павел Иванович - представитель по доверенности от 11.01.2016 N 07-08;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

на решение от 28.04.2016

по делу N А73-17704/2015

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей И.В. Лазаревой

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Родильный дом N 4" Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"

о признании незаконным заключения страховой медицинской организации

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Родильный дом N 4" Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701131903, ИНН 2722007376, место нахождения: 680028, г. Хабаровск, ул. Тургенева, 79, далее- Родильный дом N4, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением, уточненным в порядке, предусмотренным статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ- РОСМЕД" (ОГРН 1022701131760, ИНН 2721130120, место нахождения: 680021, г. Хабаровск, ул. Некрасова, 44, далее- ООО "СК "Даль-Росмед", ответчик) в котором просил признать заключение ООО "СК Даль-Росмед" о необоснованном применении медицинским учреждением коэффициента сложности курации пациентов и применения штрафных санкций, согласно акту тематической экспертизы качества медицинской помощи N 839 от 02.10.2015, предусмотренных пунктом 5.1.7 Приложения N 28 Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2015 год от 30.12.2014 незаконным.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 22.12.2015 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее -Фонд).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 28.04.2016 заявление удовлетворено.

Не согласившись с решением суда, ООО "СК Даль-Росмед" обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить ввиду неполного выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела и неправильного применения норм материального права.

В обоснование жалобы приводит доводы о том, что сопутствующее заболевание, при наличии которого медицинская помощь может быть более затратной, не всегда требует оказания медицинской помощи с чем именно и связаны дополнительные затраты, которые компенсируются с помощью данного коэффициента.

Согласно правовой позиции заявителя жалобы, основанием применения коэффициента сложности курации пациентов (КСКП) являются в совокупности сам критерий (сопутствующее заболевание), а также оказание медицинской помощи по сопутствующему заболеванию. В свою очередь, судом не установлено, какая именно помощь по сопутствующему заболеванию оказана. Результаты реэкспертизы фонда не являются окончательными, устанавливающими итоговые заключения по существу экспертизы.

В представленном отзыве Родильный дом N 4 не согласился с жалобой, указав, что во всех экспертных заключений экспертом подтверждено наличие в медицинской документации диагнозов, позволяющих медицинской организации применять КСКП в соответствии с пунктом 6 "Порядка применения коэффициента сложности курации пациентов" Приложения N 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2015.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в представленном отзыве поддержал доводы апелляционной жалобы, указав, что критерий КСКП "сопутствующее заболевание" сам по себе не предполагает более высокий уровень затрат, который возможен только в случае оказания медицинской помощи по сопутствующему заболеванию, поскольку медицинская помощь, оказанная по основному заболеванию уже оплачена в составе общего тарифа. Применение КСКП без указанных оснований влечет к неправильному расчету стоимости страхового случая.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ООО "СК "Даль-Росмед" и Фонда настаивали на доводах жалобы и отмене решения суда.

Представители Родильного дома N 4 просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу- без удовлетворения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 258, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2013 между ООО "СК "Даль-Росмед" (страховая организация) и Родильным домом N 4 (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 33.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи не надлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением N 3 к договору.

02.10.2015 страховой организацией оформлен акт тематической экспертизы качества медицинской помощи N 839 с целью оценки обоснованности применения коэффициента сложности курации пациентов.

В соответствии с заключением, содержащимся в акте, проверено 76 случаев оказания медицинской помощи, из них признаны содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 75 случае по пунктам 5.17, 22 случая по пункту 3.2.1 приложения N 28 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи ОМС на 2015 год, в связи с чем, принято решение о неоплате/уменьшению оплаты по 75 случаям на сумму 1 688 168,37 руб. В акте сделан вывод о необоснованном применении высокого коэффициента сложности курации пациентов и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий.

Не согласившись с результатами проведенной проверки, в адрес страховой организации Родильным домом N 4 направлена претензия (от 02.11.2015 исх. 01-05-415, получена 03.11.2015) со ссылкой на несоответствие экспертного заключения первичной медицинской документации, содержащей подтверждение сопутствующей патологии, в связи с чем КСКП применен обоснованно, а также полном соответствии кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения.

В ответ на полученную претензию 16.11.2015 (исх. 4989) страховая организация сообщила об отсутствии оснований для изменения или отмены перечня санкций для отказа (уменьшения оплаты) поскольку случаи оказания медицинской помощи, поданные на оплату с применением КСКП не подтверждены первичной медицинской документацией, как оказанная медицинская помощь, требующая дополнительных затрат.

Ссылаясь на неправомерность заключения страховой организации, содержащегося в акте тематической экспертизы качества медицинской помощи N 839 от 02.10.2015, наличие которого влечет причинение значительных финансовых убытков, Родильный дом N4 обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с настоящим иском.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее-Федеральный закон N323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется, в том числе, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния (статья 6 указанного закона).

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи (часть 1 статьи 79 Федерального закона N 323-ФЗ).

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Статьей 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, который проводится путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 указанной статьи).

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, в силу вышеприведенных положений закона, при выявлении в ходе контрольных мероприятий нарушений предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, к последним подлежат применению соответствующие санкции, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора.

В Письме Минздрава России от 30.04.2013 N 13-2/10/2-3113 "О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи" даны разъяснения о том, что при оплате стационарной медицинской помощи по тарифам, сформированным для клинико-статистических групп болезней (далее - КСГ), а также клинико-профильных групп (далее - КПГ), предлагается учитывать рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости, а также коэффициент сложности курации пациента (КСКП), коэффициент уровня оказания медицинской помощи и управленческий коэффициент.

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Письмо от 15.12.2014 N 11-9/10/2-9454), в соответствии с которыми КСКП - коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данного случая).

Коэффициент сложности курации пациентов (в отдельных случаях) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении, при этом указанные критерии должны быть включены в реестр счетов.

30.12.2014 между Министерством здравоохранения Хабаровского края, Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций и профессиональных союзов медицинских работников на основании статьи 30 Закона N 326-ФЗ заключено Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (далее - Соглашение о тарифах) сроком действия с 01 января 2015 года по 31 декабря 2015 года.

Указанным соглашением установлен порядок применения коэффициента сложности курации пациентов, предусматривающий, что в отдельных случаях медицинской помощи, сопровождающихся более высоким уровнем затрат, при расчетах может использоваться коэффициент сложности курации пациентов (далее - КСКП). Решение о применении КСКП принимается медицинской организацией. Размер КСКП утвержден настоящим Соглашением (Приложение N 14) с учетом, в том числе, наличия осложнений заболевания/сопутствующих заболеваний. Применение КСКП в конкретном случае лечения обосновывается и фиксируется в первичной медицинской документации

В данном случае, как установлено по материалам дела, медицинской организацией при оказании услуг в 75 случаях применен коэффициент сложности курации пациентов 1,12 по критерию - "наличие сопутствующих заболеваний".

В соответствии с экспертными заключениями эксперта качества медицинской помощи страховой организации в указанных случаях, применение данного коэффициента признано необоснованным, поскольку представленная медицинская документация относится категории низкого риска по материнской и средней степени риска по перинатальной смертности. К диагнозам, лечению замечаний не выявлено. Вместе с тем, сведений о наличии либо отсутствии у пациента сопутствующего заболевания в указанных экспертных заключениях отсутствуют, что не позволяет признать данные заключения обоснованными.

Наличие сопутствующих диагнозов, являющихся основанием для применения КСКП медицинской организацией подтверждено экспертными заключениями эксперта качества медицинской помощи Хабаровского фонда обязательного медицинского страхования на основании исследования первичной медицинской документации.

Таким образом, заключение в акте о необоснованном применении Родильным домом N 4 коэффициента сложности курации пациентов своего подтверждения не нашло.

С учетом приведенных положений законов N 323-ФЗ, N 326-ФЗ, исходя из принципов оказания медицинской помощи, именно медицинской организации, непосредственно оказывающей, услугу предоставлено право принимать решение о применении КСКП в случаях, предусмотренных соглашением. При этом законом на медицинскую организацию не возлагается обязанность доказывать в каждом случае понесенные расходы при оказании медицинской помощи.

Кроме того, согласно материалам и пояснений при поступлении в больницу беременных и рожениц в связи с наличием сопутствующих патологий дополнительно выполнялись, необходимые в таких случаях диагностические мероприятия, которые не были предусмотрены при стандартном наборе лечебно-диагностических услуг при оказании стационарной медицинской помощи. Проведение дополнительной диагностики увеличивало расходы на застрахованных лиц.

Из заключения эксперта качества медицинской помощи так же следует, что наличие сопутствующих патологий было подтверждено во всех случаях. Поскольку оказание медицинской помощи включает этапы диагностический и лечебный этап, что не оспаривается, применение КСКП в подтвержденных случаях правомерно.

Частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Приложением N 28 к Соглашению о тарифах установлены размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и соответствующий перечень нарушений, при которых к медицинской организации могут быть применены соответствующие санкции.

Аналогичный перечень нарушений установлен в приложении N 3 к договору.

Между тем, такого вида санкции к медицинской организации за необоснованное применение КСКП в виде 100% неоплаты стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи ни условиями соглашения, ни договора не предусмотрено.

Как следует из акта N 839 от 02.10.2015, в обоснование применения штрафной санкции ООО "СК "Даль-Росмед" указан пункт 5.1.7 Приложения N 28 к Соглашению о тарифах, предусматривающий ответственность в виде удержания 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи за нарушение, выраженное в несоответствии кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения.

Фактов такого нарушения со стороны Родильного дома N 4 в ходе проверки подтверждено не было, обратного материалы дела не содержат.

При таких обстоятельствах, вывод суда первой инстанции о незаконности заключения страховой организации в части необоснованности применения Родильным домом N 4 коэффициента сложности курации пациентов и применении штрафных санкций содержащегося в акте тематической экспертизы качества медицинской помощи N 839 от 02.10.2015 соответствует подлежащим применению нормам материального права и установленным обстоятельствам дела.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда не установлено.

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 28.04.2016 по делу N А73-17704/2015 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова Е.В. Гричановская